給付保險金

事實及理由

壹、程序部分原告於起訴時具狀聲明：被告應給付原告新臺幣(下同)118,822元及收齊理賠文件15日後起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；後於民國115年3月16日本院言詞辯論期日及同年4月13日以民事準備狀減縮請求金額為113,822元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（見本院卷第153頁、第189頁至190頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依照民事訴訟法第255條第1項第3款規定，即應准許。貳、實體部分

一、原告主張：原告向被告投保保單號碼為0000000000之新終身壽險保單，生效日為104年12月7日，並附有「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱新溫馨附約）及「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」(下稱康富附約)，至今仍有效。原告於114年3月17日至同年月20日於聯新國際醫院住院4日進行「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」，原告既有住院接受手術治療，即符合：⒈新溫馨附約第9條住院醫療保險金、第11條住院醫療補助保險金合計6,000元之給付條款；⒉康富附約第8條住院日額保險金、第9條住院醫療補助保險金、第10條住院慰問保險金合計7,500元之給付條款。再依聯新國際醫院住院醫療費用收據（下稱系爭收據，見本院卷第109頁）所示金額141,076元、處方箋金額7,896元，扣除益力壯7,500元、特等病房費用33,600元、特別套餐350元、早餐200元、Sympt-X 7,000元後，合計100,322元（計算式：141,076元＋7,896元－7,500元－33,600元－350元－200元－7,000元＝100,322元），應符合康富附約第11條住院醫療保險金之給付條款。然原告申請保險金給付，被告竟以「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」非屬康富附約第12條所約定之手術，而將上開100,322元住院費用金額認為均屬手術費用而排除理賠，實係過度擴張，形成不利於被保險人之解釋。而本件原告亦非以康富附約第12條手術費用作為保險金請求依據，而係依康富附約第11條請求住院醫療費用保險金，二者為不同條款、不同請求權基礎。是原告既符合新溫馨附約、康富附約之上開給付條款，原告自得請求被告給付113,822元（計算式：6,000元＋7,500元＋100,322元＝113,822元）。並聲明：被告應給付原告113,822元，及自起訴狀繕本送達翌日起，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：原告於114年3月17日至同年月20日於聯新國際醫院住院4日所進行之「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」並非健保支付標準2-2-7所列手術項目，即非康富附約第2條第7款約定之「手術」，故系爭收據中所列「麻醉深度監測－十三歲以上2,000元、手術全期體溫管理(下半身)2,000元、倍帝恩注射液100毫克/毫升5,200元、進階呼吸道通氣術1,280元、史泰瑞內視鏡附件(咬合器)70元、最適肌張力手術輔助處置術OMT 1,700元、自費全身麻醉12,000元、美敦力巴瑞克斯射頻內視鏡消融導管71,840元」等項目合計96,090元，均為進行該手術之相關醫療費用，非屬健保支付標準2-2-7之手術項目，即非康富附約所約定之承保範圍，故原告自不得因進行非承保範圍治療所生之手術相關醫療費用，向被告請求給付保險金。又原告所進行之「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」並無必須住院始能進行之情形，應無新溫馨附約及康富附約所定必須入住醫院之住院必要性，而與住院保險金之給付要件未合等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願預供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實㈠原告向被告投保新終身壽險（保單號碼0000000000），並附有新溫馨附約及康富附約，保單生效日期為民國104年12月7日，迄今保險仍有效。㈡原告於114年3月17日於聯新國際醫院接受巴瑞特氏食道熱頻病灶滅除術，於同年月20日出院，共住院4日。㈢被告於114年6月12日理賠原告手術費用保險金2,000元(及延滯利息23元)。㈣原告於114年3月20日出院時依系爭收據所示支付自費金額141,076元(原告僅請求其中費用99,426元)，並於住院期間支付處方箋費用7,896元(原告僅請求其中藥品費用896元)。

四、得心證之理由：㈠原告因支出系爭收據所示費用，依康富附約第11條之約定請求被告給付住院保險金100,322元，有無理由？

1.保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院98年度台上字第791號判決意旨參照）。因此，倘契約文字之意思已明確時，因其已足表彰當事人訂約時之意思，關於當事人間權利義務之解釋，自依外顯文字即可，無需另探求當事人之真意，否則倘二者生有矛盾，反生困擾，亦予意圖反悔之當事人不依契約文字約定履行之遁辭。

2.觀之康富附約第11條、第12條第1項分別約定：「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時...本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」。但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表之「住院醫療費用限額」。一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整形。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。

十一、X光檢查，及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院治療者，其經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必而需裝設輔助器。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。」「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但不超過依投保計畫別對應附表所列之『手術費用限額』。」等語，可見康富附約第11條是專指住院期間所生為利辦理住院與住院治療等與住院密切相關之醫師診察費、醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、救護車費及第13款之概括住院醫療費用項目；康富附約第12條第1項則專指手術費及手術相關醫療費用，且分別明列，益徵住院醫療費用與手術醫療費用之實支實付保險金理賠應分別適用康富附約第11條、第12條第1項約定，無法相互流用，即住院期間所生之手術醫療費用僅得依康富附約第12條第1項之約定給付保險金，而無從適用康富附約第11條之約定請求給付，故自無以該等約定文義有疑義而作有利於被保險人即原告解釋之餘地。

3.再經本院函詢聯新國際醫院：「麻醉深度監測－十三歲以上2,000元、手術全期體溫管理(下半身)2,000元、倍帝恩注射液100毫克/毫升5,200元、進階呼吸道通氣術1,280元、史泰瑞內視鏡附件(咬合器)70元、最適肌張力手術輔助處置術OMT 1,700元、自費全身麻醉12,000元、美敦力巴瑞克斯射頻內視鏡消融導管71,840元等項目，是否為進行巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術所產生之相關費用」，該院嗣於115年5月26日聯新醫字第2026050122號函函覆本院稱：「呂君長期慢性胃食道逆流，內視鏡檢查顯示為巴瑞特食道，熱射頻治療需病理切片結果符合，才能健保給付，呂君就診時同意此自費項目，且食道鄰近許多重大器官，經本院麻醉科評估後採插管全身麻醉，安全性較高...」等語(見本院卷第336頁) 。佐之被告所提「OMT精準麻醉改變手術的未來」、「台北醫學大學附設醫院進階呼吸道通氣術說明書」、「最適肌張力手術輔助處置說明書」等文獻(見本院卷第138頁至141頁)，足見醉深度監測－十三歲以上2,000元、手術全期體溫管理(下半身)2,000元、倍帝恩注射液100毫克/毫升5,200元、進階呼吸道通氣術1,280元、史泰瑞內視鏡附件(咬合器)70元、最適肌張力手術輔助處置術OMT 1,700元、自費全身麻醉12,000元、美敦力巴瑞克斯射頻內視鏡消融導管71,840元等項目，合計96,090元俱為手術費及手術相關醫療費用。依前揭說明，被告就此部分96,090元醫療費用僅能依康富附約第12條第1項之約定請求給付手術費用保險金，而非適用第11條請求給付住院醫療費用保險金。

4.參之康富附約第2條第7款之約定，所謂手術係指保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，而原告所進行之「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」尚非上開約定所列舉之術式，有全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節「胃」及「食道」手術給付項目在卷可參(見本院卷第142頁至第146頁背面)，亦為原告所不爭執（見本院卷第153頁），是以上開96,090元手術費及手術相關醫療費用，原告亦無從依康富附約第12條第1項之約定請求被告給付手術費用保險金。是以系爭收據所示金額141,076元加計處方箋所示金額7,896元(見本院卷第108頁)，扣除96,090元手術及手術相關醫療費用，再扣除原告所不主張之益力壯7,500元、特等病房費用33,600元、特別套餐350元、早餐200元、Sympt-X 7,000元等項目後，所餘之4,232元（計算式：141,076元＋7,896元－96,090元－7,500元－33,600元－350元－200元－7,000元＝4,232元），核其剩餘項目分別為人工薄膜105元、營養諮詢費250元、住院部分負擔2,981元、藥品（Scrat suspension）費用896元，則分別合於康富附約第11條第7款、第13款及第2款之約定，方屬原告得依康富附約第11條之約定請求被告給付住院醫療費用保險金之範圍。㈡原告進行「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」是否有住院之必要？

1.查，熱射頻治療術是針對巴瑞特食道病變病患，給予食道換皮的治療，治療次數方式就是做無痛胃鏡的方式，建議麻醉，時間大約15-30分鐘，需住院天數大約3-5天，主要術後觀察2-3天，併發症包括出血以及食道狹窄，有原告所提出吳文傑醫師健康筆記貼文1紙在卷可查(見本院卷第110頁)。參之原告所提出病歷摘要所載，原告於術後禁食、試喝水，並加用相關藥物，自3月19日起改為軟食，目前病人已無食欲不佳或上腹痛，並持續接受輸液、抗生素、胃藥等情（見本院卷第312頁至第314頁），益見原告於術後亦經主治醫生安排住院觀察，歷經禁食、試水、改軟食即症狀改善之過程，並於住院4天後出院，為兩造所不爭執，是以原告於術後進行之住院觀察，核與上開貼文指引相符，堪信有住院之必要。

2.至被告雖提出仁宏診所網頁資料用以主張內視鏡熱消融術於門診進行即可而無須住院云云(見本院卷第150頁背面)；惟查，上開網頁資料僅係對於「內視鏡熱消融術」為定義之介紹，所述內視鏡熱消融手術之優勢包含安全性高、治療時間短、門診手術即可無需住院，均僅止於術式本身的介紹，而就術後的觀察期與可能產生的併發症，竟完全付之闕如，益見上開網頁資料並非內視鏡熱消融手術(含後續處置)之全貌，實非合於醫療常規之片斷資訊，僅具宣傳性質。故被告執此網頁資訊而謂原告於術後無住院之必要，顯不足採信。

3.基上，堪認原告於「巴瑞特氏食道熱射頻病灶滅除術」術後之114年3月17日至同年月20日於聯新國際醫院住院4日，應有住院之必要。則原告依新溫馨附約第9條、第11條請求被告給付醫療保險金、住院醫療補助保險金合計6,000元；依康富附約第8條、第9條請求被告給付住院日額保險金、住院醫療補助保險金，依第10條請求住院慰問保險金合計7,500元；依康富附約第11條第2款、第7款及第13款之約定請求住院醫療費用保險金4,232元，以上總計為17,732元（計算式：6,000元＋7,500元＋4,232元＝17,732元）為有理由，應予准許。

五、綜上所述，原告依新溫馨附約、康富附約之約定，請求被告給付原告17,732元，及自起訴狀繕本送達翌日起，按週年利率百分之5計算之遲延利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。

六、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟事件所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。並依被告陳明酌定供所定金額之擔保後，得免為假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。　　中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　27　　日中壢簡易庭　　　法　官 劉哲嘉以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　27　　日書記官　施春祝