給付保險金等

事實及理由

一、上訴人主張：伊於民國86年6月6日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「南山康寧終身壽險契約」（保單號碼Z000000000，已終止，下稱系爭主約），並附加投保「南山住院費用給付保險附約」（下稱系爭附約）。伊於93年1月26日發生重大車禍，受有顱內出血、多發性顱腦損傷等傷害，並進行頭部外傷併左側顱內出血手術，嗣伊於113年9月1日至114年2月28日間（下稱系爭期間）在康寧醫療財團法人康寧醫院（下稱康寧醫院）住院治療，被上訴人應給付住院醫療保險金，爰依系爭附約第13條約定，求為命被上訴人給付新臺幣（下同）60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴。未繫屬本院部分，不予贅述）。上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被上訴人則以：伊自上訴人93年發生車禍至113年4月30日間，已給付上訴人完全失能保險金及住院醫療保險金共計2,629萬4,988元。至於系爭期間，依病歷資料記載，上訴人係以純自費身分住院（即非健保身分），且於住院期間僅進行日常復健治療，未見其他積極治療，依醫療常規於門診即可進行復健，難認符合系爭附約所定之「住院」定義，即不符保險金給付要件；縱上訴人請求有理由，保險金應為54萬3,000元，非60萬元等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。

三、上訴人主張其於86年6月6日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭主約，並附加系爭附約；嗣其於93年1月26日發生車禍，受有顱內出血、多發性顱腦損傷等傷害，並於系爭期間在康寧醫院住院等情，有系爭主約、系爭附約、康寧醫院診斷證明書、被上訴人114年2月13日南壽申字第1140004181號函可稽（見原審卷一第27至43、85至87、225至230頁，本院卷第103頁），復為被上訴人所不爭執（見原審卷一第186頁），堪信為真實。

四、本院得心證之理由：㈠查系爭附約第13條係約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金。」（見原審卷一第228頁）。而一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則。又保險契約為最大誠信契約，所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院99年度台上字第731號判決、106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。是系爭附約第13條「經醫師診斷必須住院」之認定，解釋上不應僅以實際治療之醫師認為有住院必要即足，而應以具有相同專業之醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始足當之，否則縱有住院之事實，被上訴人亦不負給付保險金之責任。㈡經查：⒈依康寧醫院之出院病歷摘要（見原審卷二第207至216頁），上訴人於108年10月15日入院，114年2月28日出院，113年9月1日、同年10月1日之病歷摘要均記載：「【住院治療經過】 During hospitalization, we arranged OPD rehabilitation program including occupational therapy and physical therapy, Wheelchair as ambulatory assistive device was noted. She will still receive rehabilitation program in the hospita1.（中譯：住院期間，我們安排門診〈即OPD〉復健計畫，包括職能治療和物理治療，並使用輪椅作為行走輔助器具。她將繼續在醫院接受復健治療）」（見原審卷二第214、216頁）；另觀系爭期間之住院病歷資料，上訴人每月至復健科進行2至3次門診，偶爾至神經內科、心臟內科、婦產科門診，此外僅每日測量體溫、血壓脈搏呼吸（見原審院卷二第351至377、383至389、492至508頁），未見有何需要住院始得進行之治療項目。是被上訴人辯稱上訴人於系爭期間之復健等治療均得於門診進行，並無住院之必要性，尚非無據。⒉另經原審囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就上訴人於系爭期間是否有住院必要等節為鑑定，鑑定結果略為：依據康寧醫院病歷記載，上訴人於93年因車禍導致腦部外傷及雙側肢體無力，自108年10月起持續於康寧醫院住院至114年2月28日出院，此期間亦同時於門診接受健保復健治療或因其他醫療問題接受門診診療；依據上訴人之113年9月起住院期間定期入院摘要及每日病歷，上訴人病情穩定，除持續復健外並無特殊需住院方能提供之醫療需求，難謂有住院之必要性等語，有臺大醫院114年12月22日校附醫秘字第1140905609號函及所附受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表可稽 (見原審卷三第111至113頁）。又上訴人前曾就本件爭議兩度向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心審核後，均作成難為有利於上訴人認定之決定，其中上訴人請求給付113年9月1日至同年12月31日之住院保險金部分，評議書所載理由略為：「…經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：一、申請人（即上訴人）於20年前車禍腦部出血，造成肢體較無力，行走須輔具協助。腦部損傷的肢體復健黃金時期是1年，一般1-2年之後進步緩慢且有限，在門診規律復健即可…」（見原審卷一第96頁）；另就上訴人請求給付114年1月1日至同年2月28日之住院保險金部分，評議書所載理由略為「…經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：申請人的頭部外傷致四肢乏力發生於93年。根據病歷記載，申請人在開顱手術以及腦室腹腔分流手術後情況穩定。而系爭住院1及2期間生命徵象穩定，住院內容僅為復健治療，並沒有發生需住院處理的急性醫療狀況，且系爭住院1及2時間為114年1月1日至114年1月31日、114年2月1日至14年2月28日，已是發生頭部外傷20年後。此時住院復健治療並不合理，也完全不符合醫療常規及治療原則…沒有住院之必要」（見原審卷三第206頁）。臺大醫院所為鑑定，係經醫師檢視上訴人於康寧醫院之病歷資料，本於其醫療專業就相同情形有無住院必要所為客觀判斷，且與上開評議中心諮詢之醫療顧問所持意見相同，應堪採信，足見上訴人於系爭期間並無住院治療之必要。㈢上訴人雖主張康寧醫院診斷證明書記載其需住院接受高強度復健及即時醫療監測（含防跌倒、醫療強度調整等），業經專業醫師認定有住院必要性，且其於114年9月1日因跌倒就診，足證康寧醫院之醫囑精準等語，並提出康寧醫院診斷證明書為證（見原審卷一第35至45頁、卷三第129頁）。然查，有肢體障礙之病患出院返家進行居家照顧，本應注意使用輔具、預防跌倒，尚難僅憑前揭診斷證明書等，逕認上訴人有長期住院接受復健治療之必要。上訴人另主張被上訴人自93年至113年4月30日間針對其車禍腦傷已給付保險金共計2,629萬4,988元，而持續20年依約給付保險金，已形成「主治醫師診斷即符合住院要件」之契約解釋共識，應受拘束云云；惟查，上訴人於特定期間有無住院接受治療之必要，應就其於該期間之身體狀況、住院治療內容等個別判斷，無從僅憑被上訴人曾就先前之住院給付保險金，推論系爭期間之住院亦符合系爭附約第13條之約定而應給付保險金，況上訴人請求被上訴人給付113年5月1日至同年8月31日之住院保險金時，被上訴人已表明上開期間之住院尚難認定有必要性，但經溝通先行給付54萬3,000元，日後需調閱病歷以釐清住院必要性等語，有被上訴人114年3月3日函可稽（見原審卷一第241至243頁），即難認兩造已達成上訴人所稱之前揭契約解釋合意。上訴人所舉證據既不足以證明其於系爭期間有住院接受治療之必要，其請求被上訴人給付住院醫療保險金，即難認有據。

五、綜上所述，上訴人依系爭附約第13條約定，請求被上訴人給付60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，非屬正當，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　24　　日民事第二十一庭審判長法　官　陳蒨儀法　官　羅惠雯法　官　林于人正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　24　　日

書記官　張淑芬