給付保險金

事實及理由

貳、實體方面

一、原告主張：㈠原告以其為要保人及被保險人，於民國110年12月29日起向被告投保保單號碼為0000000000號之「台灣人壽傳承富滿利率變動型終身壽險」（下稱系爭保險契約），其中包含「台灣人壽新住院醫療保險附約（計畫三）」（下稱系爭保險附約）。原告於111年7月13日因右膝外側副韌帶撕裂傷及下背挫傷等傷害至義大醫療財團法人義大癌治療醫院（下稱義大癌治療醫院）住院，同日接受微創肌腱修補手術（下稱系爭手術），於同年月14日出院。原告依系爭保險契約及系爭保險附約向被告請求支付保險金，經被告於113年3月22日受理，於同年4月3日以保險金理賠通知書通知原告其中新臺幣（下同）75,000元未理賠。經原告於113年4月23日提出申訴，被告於113年5月16日函覆原告其於系爭手術中施打柏薇絲高濃度血小板血漿分離器（下稱PRP）20C.C2劑為選擇性用藥亦非常規醫療時醫師指定用藥而拒絕給付此部分保險金。醫療材料是否於個案中使用，應依主治醫師之判斷為當，原告之主治醫師認為原告於系爭手術中有使用PRP之必要，被告自應給付保險金，難認有違反一般醫療常規，爰依系爭保險契約、系爭保險附約、保險法第34條第2項等規定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告72,909元，及自113年4月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：依照國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院）115年4月28日函覆之鑑定報告（下稱系爭鑑定報告），就原告之病歷資料審閱後認為原告於系爭手術中使用PRP無必要，且不符合醫療常規，被告無給付此部分醫療保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：（見本院卷二第214、215頁）㈠原告於110年12月29日起向被告投保保單號碼0000000000號之系爭保險契約及系爭保險附約，以原告為要保人及被保險人，被告為保險人。㈡原告於111年7月13日至義大癌治療醫院住院，同日接受系爭手術，於同年月14日出院。㈢原告向被告請求支付保險金，經被告於113年3月22日受理，於同年4月3日以保險金理賠通知書通知原告其中75,000元未理賠。經原告於113年4月23日提出申訴，被告於113年5月16日函覆原告其於系爭手術中施打PRP為選擇性用藥亦非常規醫療時醫師指定用藥而拒絕給付此部分保險金。㈣PRP為自費藥。㈤如原告就系爭保險契約之理賠項目，全部均得請求理賠，其得請求被告給付之金額共72,909元。

四、本件爭點：（見本院卷二第214、215頁）㈠原告接受之系爭手術中施打PRP，是否符合醫療常規？及必要性？㈡原告依系爭保險附約第5條、第9條請求保險金時，是否約定其用藥需符合「醫療常規」？㈢原告請求被告給付保險金72,909元及自113年4月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，是否有理由？

五、得心證之理由：㈠按系爭保險附約第3條：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受們診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。」，第5條第1項第2款：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付：二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。」，第9條：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療時，其自行支付的費用按第四、五、六、七條申請給付後，若實際自行支付的任一個項費用超過附表一所載其投保計劃所列之該項限額，本公司按其超過給付保險金。但同一次住院合計補充保險金不得超過附表一所載其投保計劃之『補充保險金限額』。」。再按，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。準此，系爭保險附約第5條第1項第2款約定之「在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費」之定義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有自費治療必要性即屬符合系爭保險契約、系爭保險附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有自費治療之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信之契約本旨。如被保險人接受不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞，則該診療之必要性，亦非不得加以審究。㈡原告固主張其係依主治醫師之診斷而接受自費PRP治療，自具有必要性等語。本院向義大癌治療醫院函查原告接受系爭手術使用PRP之原因，據覆略以：原告因右膝外側韌帶損傷、下背挫傷及肌肉撕裂傷進行系爭手術過程中，使用自費藥材PRP之原因為收集和處理血液以萃取高濃度血小板血漿，以促進韌帶及軟組織之癒合及修復等語，有義大癌治療醫院115年1月30日義大癌治療字第11500042號函可查（見本院卷二第149頁），本院復將上開義大癌治療醫院函文及原告系爭手術之病歷資料，囑託臺大醫院雲林分院就原告接受PRP治療之必要性為鑑定，經臺大醫院雲林分院函覆記載：㈠原告於111年7月13日至義大癌治療醫院接受系爭手術，並自費使用PRP及「安秒定AmnioFix Injectable 40mg」（下稱羊膜粉），此二種藥材對於原告當時所受傷勢，是否具有必要性？回覆：否。㈡原告接受系爭手術之情形下，是否有同時使用上開兩種藥材之必要性？同時使用此二種藥材是否符合醫療常規？回覆：否。㈢就通常情形而言，同樣受有系爭傷害並接受微創肌腱修補手術之療之病患，有另外使用PRP治療之病患，相較於未使用該藥材之病患而言，於術後12個月之恢復情形，是否具有臨床統計上之顯著差異？回覆：本案所使用的PRP醫材係用於提取患者的高濃度血小板血漿，其中具有諸多生長因子，「理論上」對於軟組織修補有幫助。然依本案原告診斷傷勢為右膝外側副韌帶撕裂傷，於醫學文獻資料庫（PUBMED）搜尋「knee」、「logament repair」、「PRP」，並無相關實證資料顯示PRP的使用與否對於外側副韌帶撕裂傷於術後12個月之恢復情形具有統計上之顯著差異。㈣PRP於急性創傷期使用是否符合醫療常規？回覆：否。㈤PRP有無與原告所接受之系爭手術同時使用之必要？是否能於手術後之門診時為之即可？回覆：無必要。㈥就原告所受傷勢而言，於系爭手術中使用PRP是否符合醫療常規？回覆：否。補充說明：由於PRP或羊膜粉，其中具有諸多生長因子，「理論上」對於軟組織修復有幫助。然因臨床相關研究及實證資料仍不夠充分且明確，因此PRP或羊膜粉的使用目前仍無法成為醫療常規。又因PRP或羊膜粉的使用「理論上」對軟組織修復有幫助，僅可作為「潛在對於臨床療效有益」的醫療選項之一，而非醫療必要等語，有系爭鑑定報告附卷可證（見本院卷二第159至161頁）。依系爭鑑定報告可悉，就原告所患右膝外側副韌帶撕裂傷及下背挫傷等傷害進行PRP治療時，於臨床相關研究及實證資料仍不夠充分且明確，因此PRP或羊膜粉的使用目前仍無法成為醫療常規，於醫學文獻資料庫（PUBMED）中亦無相關實證資料顯示PRP的使用與否對於外側副韌帶撕裂傷於術後12個月之恢復情形具有統計上之顯著差異，故可認具有相同專業醫師於相同情形下依據醫療常規不會採取以PRP治療方式醫治原告所患右膝外側副韌帶撕裂傷及下背挫傷等傷害，是難認原告就其所患右膝外側副韌帶撕裂傷及下背挫傷等傷害進行之PRP治療具有必要性，進而非屬系爭保險契約、系爭保險附約之保險範圍。從而，原告依請求被告給付保險金72,909元，即屬無據。㈢至原告主張臺大醫院雲林分院非原告主治醫院，未於臨床上實際診治原告，更遑論臺大醫院雲林分院僅為準醫療中心等級之醫院，其出具之意見如何較屬於醫學中心等級之義大醫院可採，系爭鑑定報告無任何參考實益等語，並有提出其他地方法院判決中鑑定報告意見為佐，然臺大醫院雲林分院依據原告當時所受傷勢狀況、接受系爭手術過程、義大癌治療醫院主治醫師使用PRP之原因等情節，參考醫學文獻資料庫（PUBMED）及臨床相關研究、實證資料，作成原告所患右膝外側副韌帶撕裂傷及下背挫傷等傷害進行PRP治療不符合醫療常規之鑑定意見，原告所受傷害、接受系爭手術過程與其他案件情節均非一致，自難逕認系爭鑑定報告有何錯漏，原告此部分主張難認為有理由。

六、綜上所述，原告依系爭保險契約、系爭保險附約之法律關係及保險法第24條規定，請求被告應給付原告72,909元，及自113年4月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，併依同法第436條之19第1項確定本件訴訟費用額為7,000元（包括第一審裁判費1,000元，及囑託臺大醫院雲林分院鑑定費用6,000元，本院卷第157頁），應由原告負擔。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　28　　日屏東簡易庭　法　官　李宛臻　正本係照原本作成。如對判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　　　　中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　28　　日書記官　張彩霞