勞工職業災害保險爭議

事實及理由

壹、程序事項：查原告起訴時之聲明原為：一、被告民國113年7月22日保職傷字第11360192240號函（下稱原處分）、勞動部113年11月20日勞動法爭字第1130016563號保險爭議審定書（下稱爭議審定），及勞動部114年6月6日勞動法訴一字第1130025897號（下稱訴願決定）均撤銷。二、被告應依原告之申請，作成准予給付新臺幣（下同）97,680元之行政處分（見本院卷第11頁）。嗣於本院言詞辯論期日就訴之聲明二變更為：被告應就原告於112年12月13日提出之申請案件（下稱系爭申請案），作成准予核付112年9月3日至112年12月12日之職業傷害傷病給付，並再給付97,347元之行政處分(見本院卷第242頁)。核其所為乃本於相同基礎事實，將原為未臻妥適之訴之聲明更正使符合法定程式，並為部分聲明之減縮，於法要無不合，自應予以准許。貳、實體方面：

一、事實概要：原告原為訴外人王品餐飲股份有限公司（下稱王品公司）西堤台中中科店之勞工保險及勞工職業災害保險被保險人，其以於112年5月2日搬運冷凍食材時摔倒，致受有「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等傷害為由，於112年12月13日向被告申請112年8月31日至112年12月12日期間勞工職業災害保險傷病給付。被告審查後，認定原告所患非屬職業傷病，以原處分核定原告所患按普通傷病辦理，自原告不能工作之第4日即112年9月3日至112年9月4日出院止，發給2日勞工保險普通傷病給付計1,110元，其餘所請不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以爭議審定駁回。原告仍表不服，提起訴願，亦經勞動部以訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張及聲明：㈠原告係因於112年5月2日工作期間摔倒，發生「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等傷害結果，屬於職業傷病：⒈原處分、爭議審定、訴願決定認為本件非屬職業傷病，無非係以原告相關病歷資料經專科醫師審查之醫理見解，認依112年5月4日門診記載，主訴左膝疼痛已數月，且關節鏡照片顯示已退化，為普通疾患，亦非加重；又原告於112年3月間就醫時即已有兩膝嚴重退化性外翻變形之病況，且左膝在事故前就曾因半月板破裂手術等為據。惟原告否認曾有因半月板進行手術之事實，且原告於112年5月2日前就診之相關病歷上並未明確記載有「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等傷害結果，則前開傷害結果是否早於原告112年5月2日摔倒前即已存在，尚有釐清查明之必要，被告逕認原告所受傷害非屬職業傷病，僅是普通疾患云云，自有率斷。⒉原告領有輕度身心障礙證明，障礙等級輕度，難以期待能在就診時，對於自己有無受傷、如何受傷及受傷程度等事項為完整陳述，特約審查醫師(A28)徒以原告112年5月4日就診時，並未提及5月2日摔倒一事，而認定「無近日受傷」，已有速斷。⒊縱原告於5月2日前即有關節退化現象，惟未必造成「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等結果。原告在112年5月2日摔倒，毋寧是「加重」退化現象之原因等語。㈡聲明：⒈原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。⒉被告應就系爭申請案，作成准予核付112年9月3日至112年12月12日之職業傷害傷病給付，並再給付97,347元之行政處分。

三、被告答辯及聲明：㈠原告系爭申請案經被告洽調原告就診病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，醫理見解「其於112年3月間即就醫，已有兩膝嚴重退化性外翻變形之病況，左膝在事故前就曾因半月板破裂手術，112年5月4日就診檢查，左膝骨性關節炎併外翻變形，此非事故後數週可形成，且關節鏡照片顯示已退化，為普通疾患，亦非加重。」。據此，被告核定原告所患按普通傷病辦理，並作成原處分。原告申請審議後，復據勞動部特約專科醫師審查表示「依彰化基督教醫院112年5月4日門診病歷記載，申請人主訴左膝外傷已數個月，造成疼痛、活動受限，並未提及112年5月2日之工傷事故，無急性外傷之客觀檢查發現；且申請人112年3月24日即有左膝外翻變形之主訴，亦無受傷當日之就醫紀錄；再依臺中榮民總醫院112年3月24日門診病歷記載，左膝外翻變形，2年前接受半月板切除手術。依申請人病史觀之，勞保局不以職災核付為合理。」而認被告之原處分並無不當，審定駁回。㈡依勞工職業災害保險及保護法（下稱災保法）第32條第1項、第2項、勞工職業災害保險及保護法施行細則（下稱災保法施行細則）第5條第2項，及勞工職業災害保險職業傷病審查準則（下稱審查準則）第1條等規定，被告於辦理勞工職業災害保險給付案件時，如有必要徵詢專科醫師意見，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷及相關檢查報告等。由被告承辦人將申請人檢送之申請書、診斷證明書、相關附件及被告調閱之病歷及相關檢查報告等，繕打被保險人發生事故日期、診斷傷病名稱、傷病成因是否係主張事故所致、合理職業傷病給付期間等疑義，加蓋承辦人員職名章後，將全卷由專人遞送特約專科醫師或由特約專科醫師來被告辦公處所審查後書寫醫師審查意見。㈢被告辦理勞工職業災害保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人之傷病與所主張之事故有無因果關係，及傷病後有無工作能力，常涉及醫理專業之判斷，如有必要尚須調閱其相關檢查紀錄或診療病歷，委請相關科別之專科醫師審查，經由專科醫師提供之專業意見，以作為被告審核之依據，非僅憑原告之主張得逕為認定。系爭申請案經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷資料併全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」非其主張之112年5月2日事故所致，非屬職業傷病，被告所為原處分於法並無違誤等語。㈣聲明：駁回原告之訴。

四、本院判斷：㈠如事實概要所述之事實，有訴願決定、爭議審定、原處分、原告112年12月13日勞工職業災害保險傷病給付申請書暨附件等件在卷可稽(見本院卷第17至33頁，原處分卷第1至74頁)，應堪認為真實。㈡應適用之法令：⒈災保法第27條第1項、第3項規定：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，遭遇職業傷害或罹患職業病（以下簡稱職業傷病），而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定，請領保險給付。……（第3項）第1項職業傷病之職業傷害類型、職業病種類、審查認定基準、類型化調查審查程序及其他相關事項之準則，由中央主管機關定之。」第32條第1項、第2項規定：「(第1項)保險人為辦理本保險業務或中央主管機關為審議保險爭議事項所需之必要資料，得洽請被保險人、受益人、投保單位、醫事服務機構、醫師或其他相關機關（構）、團體、法人或個人提供之；各該受洽請者不得規避、妨礙、拒絕或為虛偽之證明、報告及陳述。(第2項)前項所定資料如下：一、被保險人之出勤工作紀錄、病歷、處方箋、檢查化驗紀錄、放射線診斷攝影片報告及醫療利用情形之相關資料。二、被保險人作業情形及健康危害職業暴露相關資料。三、投保單位辦理本保險事務之相關帳冊、簿據、名冊及書表。四、其他與本保險業務或保險爭議事項相關之文件及電子檔案。」第42條規定：「(第1項)被保險人遭遇職業傷病不能工作，致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之日起算第4日起，得請領傷病給付。(第2項)前項傷病給付，前2個月按被保險人平均月投保薪資發給，第3個月起按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次，最長以2年為限。」⒉災保法施行細則第5條第2項規定：「保險人為審核保險給付、津貼及補助，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」第53條第1項：「本法第42條所定不能工作，應由保險人依下列事項綜合判斷：一、經醫師診斷被保險人所患傷病需要之合理治療與復健期間及工作能力。二、合理治療及復健期間內，被保險人有無工作事實。」⒊依災保法第27條第3項授權訂定之審查準則第21條第1款規定：「本法第27條所定職業傷病之認定，保險人應於審查程序中，就下列事項判斷：一、職業傷害：事故發生時間、地點、經過、事故與執行職務之關連、傷害與事故之因果關係及其他相關事項。」第23條規定：「保險人為審核職業傷病認有必要時，得依下列方式，進行調查：一、實地訪查。二、向醫事服務機構調閱被保險人病歷。三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見。四、洽請本法第73條第1項認可之醫療機構職業醫學科專科醫師提供職業病評估之專業意見。五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。」㈢按關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故勞工保險局於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項參照），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重（最高行政法院102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨參照）。次按災保法係於110年4月30日公布，並自111年5月1日施行，至此與勞工保險條例脫鉤，並整合原有之職業災害勞工保護法，將職業災害保險單獨立法，以提供更完善的職業災害保障。惟觀諸災保法第32條、第45條及同法施行細則第56條第2項之規定，與勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項之規定實無二致。是以，上開最高行政法院裁判意旨於災保法施行後仍有其適用，被告作為職業傷病保險給付之法定審核權限機關，且涉及專業性、經驗性之判斷，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，本院即應予以尊重。㈣經查：⒈原告以於112年5月2日搬運冷凍食材時摔倒，致受有「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等傷害為由，申請112年8月31日至112年12月12日期間職業傷病給付，並檢附彰化基督教醫療法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）診斷書及就診病歷、王品公司112年12月15日說明函暨原告112年5至11月出勤月報表等為據。經被告向彰基醫院調閱原告就診病歷，併申請書件洽請專科醫師（代號A28）提具醫理意見略以：原告左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂等均為舊傷，依112年5月4日門診主訴左膝疼痛已數月，無近日受傷，且關節鏡照片顯示為已久之退化，軟骨磨損，為普通疾患，亦非加重等情，有上開病歷資料、原告申請資料及醫師審查意見表附卷可參（見原處分卷第1至135頁）。⒉原告嗣申請審議，主張其為智能身障者，無法向公司及家人表示，其確有於112年5月2日搬運冷凍食材時摔倒導致韌帶斷裂等語。經被告再調取原告健保就醫紀錄及向臺中榮民總醫院調閱原告就診病歷，併同前揭資料送請另1位專科醫師（代號012）提具醫理意見略以：依臺中榮民總醫院病歷000年3月24日記載原告兩膝有嚴重退化性關節炎，X光檢查顯示兩膝嚴重退化性外翻變形，左膝早在2年多前就曾因半月板破裂手術。彰基醫院病歷記載，申請人112年5月4日就診檢查，左膝骨性關節炎併外翻變形，此非事故後數週可形成，應是自身併性退化性病症，綜上，所患非112年5月2日之職傷等節，亦有臺中榮民總醫院病歷資料及醫師審查意見表附卷可參（見原處分卷第127至133頁、第137頁，本院卷第183至185頁）。⒋上揭2名特約專科醫師均已就原告相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，渠等審視原告完整病歷後所提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信，被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。　㈤原告固主張其確有於112年5月2日搬運冷凍食材時摔倒導致韌帶斷裂，而屬職傷，縱於112年5月2日前即有關節退化現象，其所受「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」等傷害，亦係因112年5月2日在工作中發生事故導致「加重」退化現象之結果等云。惟原告111年曾因膝蓋積水就醫，另112年3月23日原告家人亦曾告知公司原告因腳痛需要請特休假就醫，於9月初原告要開刀休息時，同事有向原告母親關心原告狀況，其母表示因長時間站立且姿勢不良而導致膝蓋撕裂傷，另主廚向原告母親關心原告就醫情況時，其母有表示5月4日查出十字韌帶斷裂，但表示並未告知店鋪同仁上開情況，公司亦未接獲原告告知5月2日有受傷事故，無法判定原告受傷之實際日期等情，有王品公司西堤台中中科店112年12月15日說明函在卷可查（見原處分卷第7頁）。另參酌原告112年5月份出勤月報表（見同上卷第21頁），其於112年5月2日及5月3日均正常出勤，而無因受傷而早退或額外請假之情事，原告復未能指出任何可資證明其確有於112年5月2日在店內因搬運冷凍食材時摔倒之證據方法供本院調查，自無從認定其有於112年5月2日搬運冷凍食材時摔倒導致韌帶斷裂之情事，自無法認定其所受「左側膝部外側半月板破裂、左側膝部前十字韌帶斷裂、左側內側韌帶斷裂」為職業傷害。

五、綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。原處分認事用法並無違誤，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請判決如前揭訴之聲明所示，為無理由，無從准許。

六、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、結論：本件原告之訴為無理由，應予駁回。中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　25　　日法　官　黃司熒

一、上為正本係照原本作成。

二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。

三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　25　　日書記官　杜秀君