給付補助款

事實及理由

一、事實概要：原告於民國113年8月1日向嘉義縣朴子市公所（下稱朴子市公所）申請醫療補助通過初審，經朴子市公所以113年8月1日朴市社字第1130012678號函送被告辦理。被告依「嘉義縣醫療補助審核作業規定」（下稱系爭作業規定）核定補助金額為新臺幣（下同）2769元，並以113年11月8日府授社救助字第1130278174號函（下稱原處分）發文朴子市公所掣領據辦理撥款事宜。原告於113年11月22日提出申覆，經被告重新審查，仍認原告申請補助之項目「康友微波消融系統及配件-微波消融針」（金額9萬4500元，下稱系爭申請），非屬系爭作業規定第3項範疇，不予補助，爰以114年1月6日府授社救助字第1130335507號函（下稱申覆決定）維持原處分，並由朴子市公所轉知原告。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、訴訟要旨：(一)原告主張略以：

1.原告長期受子宮肌瘤困擾，經佛教慈濟醫院財團法人大林慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）診斷須進行手術。因原告仍有生育需求，故醫師建議採用子宮肌瘤微波消融手術（下稱系爭手術），惟系爭手術內容並非健保給付項目，而屬必要自費手術，被告乃拒絕系爭申請。但原告係依大林慈濟醫院醫師指示進行系爭手術，未自行指定手術方式及材料，被告自應核准系爭申請等語。

2.聲明：⑴申復決定及原處分均撤銷。⑵被告應依原告113年8月1日之申請，作成准許核給10萬229 元醫療補助費之行政處分。(二)被告答辯略以：

1.依系爭作業規定第3項所示之醫療補助項目未包含指定藥品材料費。經被告函詢大林慈濟醫院醫院關於系爭手術所使用之材料是否為指定藥品材料，該院函覆內容為「非指定藥品材料」。此係為滿足原告需求條件，始需使用自費項目，故系爭申請不符系爭作業規定第3項所示內容，原處分並無違誤等語。

2.聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：(一)本件應適用之法令：

1.社會救助法第20條：醫療補助之給付項目、方式及標準，由中央、直轄市主管機關定之；直轄市主管機關並應報中央主管機關備查。

2.縣（市）醫療補助辦法第7條：縣（市）主管機關得訂定審核作業規定，辦理醫療補助事宜。

3.系爭作業規定第3項：三、補助項目：自行負擔之醫療費用，以因疾病、傷害事故就醫所生全民健康保險之部分負擔醫療費用或健康保險給付未涵蓋之醫療費用為限，不含義肢、義眼、義齒、配鏡、鑲牙、整容、整形、病人運輸、指定醫師、特別護士、指定藥品材料費、掛號費、疾病預防與非因疾病而施行預防之手術或節育結紮，及住院期間之看護費、指定病房費。(二)前揭事實概要欄所載各情，除後述爭點外，未據兩造爭執，並有朴子市公所113年8月1日朴市社字第1130012678號函暨檢送之原告申請資料（原處分卷第1-10頁）、被告113年8月6日府授社救助字第1130202025號函（原處分卷第11-12頁）、被告113年9月20日府授社救助字第1130243807號函（原處分卷第13-14頁）、原處分（原處分卷第15-16頁）、朴子市公所113年11月15日朴市社字第1130018654號函（原處分卷第17頁）、朴子市公所113年11月25日朴市社字第1130019646號函暨檢送之原告申覆書、全戶戶籍謄本、診斷證明、自費同意書清單（原處分卷第18-22頁）、大林慈濟醫院113年9月6日慈醫大林文字第1130001801號函暨檢送之嘉義縣社會局醫療補助審核證明表（原處分卷第23-28頁）、大林慈濟醫院113年10月23日慈醫大林文字第1130002137號函暨檢送之原告病情說明書（原處分卷第29-30頁）、申覆決定（原處分卷第31-32頁）、朴子市公所114年1月6日朴市社字第1140000301號函（原處分卷第33-34頁）、衛生福利部114年2月21日衛部法字第11400005020號函（含訴願書）及訴願決定書（原處分卷第35-44頁）等附卷可證，堪信為真實。(三)原告固主張系爭手術之方式、材料皆非由其個人指定，而係依醫師指示進行，被告即應予補助云云。惟查：

1.按社會救助法立法目的乃為照顧低收入戶及救助遭受急難或災害者，並協助其自立而訂定，此觀第1條規定自明。故社會救助法所規範之扶助、補助或救助，應依保護輔助性（補充性）原理而為。又社會救助法之立法目的，在於保障國人能有符合人性尊嚴最低生活需要之照顧及扶助。惟基於國家財政的運用及有限資源的分配，國家對於人民之生存照顧，原則上處於補充地位，而非在滿足受救助者主觀上欲達到之生活水準。是因國家資源有限，有關社會政策之立法，必須考量國家之經濟及財政狀況，依資源有效利用之原則，並注意與一般國民間之平等關係，就福利資源為妥善之分配，不得僅以受益人之特定職位或身分作為區別對待之唯一依據，倘未考量申請人所申請之醫療補助之手術方式或藥品材料費是否符合社會救助法、縣（市）醫療補助辦法及嘉義縣醫療補助審核作業規定之立法意旨，而一律僅因申請人之身分乃低收入戶及救助遭受急難或災害者即分派資源，反將造成非必要之自費項目耗費國家資源之窘境。

2.參諸原告提出大林慈濟醫院113年7月24日之醫療診斷證明書其上記載略以：診斷欄位示以原告患有子宮平滑肌瘤、子宮體息肉。醫囑欄位：病人因上述疾病，於113年7月24日住院，因病情需求必須自費使用醫材，並於113年7月24日接受腹腔鏡輔助微波消融子宮肌瘤手術及子宮鏡子宮體息肉切除手術，於113年7月25日出院……等語（原處分卷第62頁）。又三被告為判斷系爭手術所使用之材料，是否屬於指定藥品材料及符合健保給付項目，乃函請大林慈濟醫院填寫「嘉義縣社會局醫療補助審核證明表」（下稱系爭審核證明表），並說明原告病情。參諸大林慈濟醫院113年9月6日慈醫大林文字第1130001801號函檢附之系爭審核證明表，其上關於系爭申請部分記載：「病患為多發性肌瘤，又有懷孕的需求，又不希望手術造成沾黏，此新技術可以滿足上述條件，傷口只有

0.5cm，子宮上的傷口只有針孔般大小，不會造成沾黏，也可以讓肌瘤萎縮，達到治療效果」等語（原處分卷第27頁）；復參大林慈濟醫院113年10月23日慈醫大林文字第1130002137號函檢附之病情說明書其上亦載以：「一般肌瘤切除無論是剖腹或者腹腔鏡，其實體內子宮上傷口很大，需要縫合止血，縫合線在吸收前（至少90天才能完全吸收）會導致沾黏……但病人還有懷孕需求，所以不能切除子宮……現在健保方式無法完全達到病人要求，現在為肌瘤切除，因此只有微波消融可以症狀解除並減少副作用」等語（原處分卷第30頁）。依上開函覆內容，足認現行健保給付針對治療子宮肌瘤之方式，尚有藉由「剖腹」或「腹腔鏡」手術切除子宮肌瘤之醫療手段，以上開方式處理，原則上即可達到治療子宮肌瘤效果。然因原告為滿足「個人生育需求」，其主治醫師始建議原告採取系爭手術，顯見系爭手術係為滿足原告個人所需之醫療方式，乃採用自費項目，自不在現行健保制度可補助施行之醫療方式（剖腹或腹腔鏡）之列，而非系爭作業規定第3項所示指定藥品材料費範圍，至為明確。是原告主張係依醫師指示進行系爭手術，被告即應核准系爭聲請，此顯有違前述社會救助法之立法意旨，亦與醫療補助費係在整體財政資源衡量醫療資源有限，為達整體社會成員分配公允之前提下，乃以健保給付項目內容，做為給付判斷標準之立法目的相悖，原告上開主張顯屬誤解法令，而無足採。故被告依上開規定內容，否准系爭聲請，於法自無不合。

四、綜上所述，原告上開主張既乏所據。原處分（含申復決定）核無違誤，訴願決定遞為維持亦無不合。原告請求撤銷訴願決定及原處分（含申復決定），併訴請被告應作成核發10萬229元之行政處分，均無理由，應予駁回。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，不另一一論述，併此敘明。

六、結論：本件原告之訴無理由。　　　　　　中　　華　　民　　國　　115 　年　　8　　月　　 27　　日法　官　林婉昀

以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕予裁定駁回上訴。中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　27　　日書記官　李虹賢