公保

理 由

一、上訴人原係內政部役政署之公教人員保險（下稱公保）之被保險人，已於民國110年1月16日屆齡退休退出公保。上訴人於110年2月18日經由內政部役政署檢送公保失能給付請領書，併附中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）同日出具之公保失能證明書，經由內政部役政署向被上訴人請領公教人員保險失能給付標準附表編號第2-2號部分(兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝)之失能給付，金額新臺幣（下同）24萬1,620元。惟被上訴人諮詢專科醫師審視上訴人病歷資料後，認為上訴人係於110年2月8日，雙耳聽力平均閾值始各達70分貝以上，而其當時已非公保被保險人，故不符公教人員保險法（以下簡稱公保法）第12條第1項須在參加保險期間發生失能之規定，致無法核予該項失能給付，並於110年5月26日以銀公保乙密字第11000024521號函（下稱原處分）否准之。上訴人不服，於110年6月25日提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會以110公審決字第000651號復審決定書（下稱復審決定）予以駁回後，向臺灣臺中地方法院（下稱原審法院）提起行政訴訟，嗣經原審法院以111年度簡字第4號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回之。上訴人仍不服，遂提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯理由及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決書所載。

三、上訴意旨略以：㈠上訴人因噪音傷害符合「公教人員保險失能給付標準」附表編號第2-2號規定，被上訴人於本件審核調查未依據法律規定應由主治醫師提供書面說明及佐證資料，中國附醫110年5月12日院醫事字第1100006097號函係屬無效之法律行為，不能引之為證據，原判決依據無效之法律行為，判決自屬不當。㈡上訴人於111年11月23日前往中國附醫台中東區分院向主治醫師鄒永恩諮詢有關110年2月18日診斷證明書之疑慮：「⒈失能症狀是否可以固定且治療終止欄空白⒉失能情形是否其他情形治療方法可以改善欄空白未填寫」醫師回復空白就是無，故上訴人並不適用公保失能給付標準附表編號第2-2號規定。公教人員保險失能給付標準總說明第5條，又必須符合在保險有效期間發生兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝，是否能依據醫師110年2月18日推知上訴人於退休前已符合失能給付標準？如認定上仍有疑義，被上訴人應將全案（包含調查結果）送失能給付疑義案件醫療審查小組審查，才符合法規要件。㈢上訴人於109年12月22日、110年1月18日前往富聆聽力中心（下稱富聆中心）進行純音聽力檢查為右耳77.5分貝、左耳76.25分貝，又有4位證人、1件證物、醫院證明書。　　㈣原判決違反公教人員保險失能給付標準第7、9條，原判決對於聽力師主治醫師之定義，認聽力師非屬主治醫師故不能開立診斷證明書，被上訴人為何請上訴人提供分貝數後又要求提供歷次聽力檢查報告？距離上訴人110年12月29日提出申請已接近2年，沒規定期限可再延2個月，公務人員怠於執行職務。既然檢測資料無法提出，亦非由執行檢測之醫師進行檢測，則被上訴人應依「公教人員保險失能給付案件審核認定作業要點」第4點規定，送失能給付疑義案件醫療審查小組調查。㈤原審法院111年8月25日行文富聆中心將2次聽力檢查資料送院，惟原判決竟認「既然檢測資料無法提出且係由非醫師所執行之檢測，不具效力」，有行政訴訟法第243條第2項第6款「判決不備理由或理由矛盾」之事由。㈥上訴人退休前109年12月29日已有言詞申請，但因被上訴人告知「修法、時效已過」等語，延誤到110年2月18日補正書面資料（包括公教人員保險失能給付請領書、郵局存簿影本、身心障礙手冊及中國附醫診斷證明書等資料），109年12月29日彰科員稱身心障礙證明非請領公保失能給付應具備之文件，上訴人提出臺銀公教保險部待遇保險七為證，故與事實不符。㈦原處分違反「公教人員保險失能給付案件審核認定作業要點」第4點規定之處理程序，未與主治醫師鄒永恩諮詢有關110年2月18日診斷證明書之疑慮，另中國附醫109年12月21日健康檢查報告所載未有檢測聽力、檢查結果無分貝數，已有公文書登載不實之違法。並聲明：⒈原判決廢棄。⒉訴願決定及原處分均撤銷。⒊被上訴人應依上訴人之申請，准許作成核發241,620元給上訴人之失能給付。

四、被上訴人答辯略以：按公教人員保險法第12條第1項、第13條，及「公教人員保險失能給付案件審核認定作業要點」第4點規定，被上訴人為了解上訴人失能情形，2次向出具失能證明書之中國附醫函詢並調取相關病歷資料，經該院以110年3月10日院醫事字第1100002749號函及110年5月12日院醫事字第1100006097號函復，上訴人104年3月11日左耳聽力平均閾值為70分貝、右耳聽力平均閾值為64分貝，110年2月8日左耳聽力平均閾值為78分貝、右耳聽力平均閾值為71分貝，其檢查雖已達永久失能狀態，惟無法依據2次檢查，確認其症狀是否已固定及經治療可否改善其聽力障礙情形。被上訴人復委請諮詢專科醫師審視上訴人病歷資料後表示根據病歷及檢測報告，上訴人於110年2月8日前所作聽力檢查不符合編號第2-2號之標準，110年2月8日雖有符合，然無法判定110年1月15日前為確定失能。兩者審視病況失能情形不同，認定上容無疑義，尚無須函請醫學會提供意見或將全案送失能給付疑義案件醫療審查小組審查等語。並聲明：上訴駁回。

五、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再予論述如下：　㈠公教人員保險法第6條第1項規定：「符合第2條規定之保險對象，應一律參加本保險（以下簡稱加保）為被保險人；其保險期間應自承保之日起，至退出本保險（以下簡稱退保）前1日止。」第12條第1項規定：「被保險人在保險有效期間，發生失能、養老、死亡、眷屬喪葬、生育或育嬰留職停薪之保險事故時，應予現金給付；其給付金額之計算標準，依下列規定：……三、失能給付、生育給付及眷屬喪葬津貼：按被保險人發生保險事故當月起，往前推算6個月保險俸（薪）額之平均數計算。但加保未滿6個月者，按其實際加保月數之平均保險俸（薪）額計算。」第13條規定：「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合失能標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久失能者，按其確定永久失能日當月往前推算6個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規定核給失能給付：一、因執行公務或服兵役致成全失能者，給付36個月；半失能者，給付18個月；部分失能者，給付8個月。二、因疾病或意外傷害致成全失能者，給付30個月；半失能者，給付15個月；部分失能者，給付6個月。（第2項）前項所稱全失能、半失能、部分失能之標準，由本保險主管機關定之。（第3項）第1項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。（第4項）承保機關對請領失能給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。」　㈡公教人員保險失能給付標準第1條規定：「本標準依公教人員保險法（以下簡稱本法）第13條第2項規定訂定之。」第3條規定：「（第1項）前條所定失能種類之狀態、等級、審核及給付標準如附表。（第2項）本標準附表所稱以下或以上者，均含本數；表內附註欄所用名詞之定義，適用於表內相同用語。」及其附表編號：「失能種類：二、耳/失能等級：部分失能/編號：2-2/失能標準：一耳因鼓膜缺損或遺存重大障礙，致一耳聽力平均閾值達80分貝以上，或兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝者。/附註：1.聽力檢查應以精密聽力計檢查（Audiometry）為標準，其聽力以分貝表示之。2.對突發性聽力障礙須經治療6個月以上無效者。/給付標準（月數）：因執行公務或服兵役：8；因意外傷害或疾病：6」㈢按，事實認定乃事實審法院之職權，茍其事實之認定符合證據法則，縱其證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，亦不得謂為判決有違背法令之情形。另證據資料如何判斷，為證據之評價問題，在自由心證主義之下，其證明力如何，是否足以證明待證之事實，乃應由事實審法院斟酌辯論意旨及調查證據之結果，自由判斷；苟其判斷無違反證據、經驗及論理法則等違法情事，即非法所不許。經查，原判決業已詳論上訴人係於110年1月16日退休即「退保」，因此上訴人如能獲得失能給付，其要件係符合「至遲須於110年1月15日已達兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝，且經治療6個月以上無效」之標準。惟上訴人於110年2月18日經由內政部役政署檢送公保失能給付請領書(見原審卷第117頁)，併附中國附醫同日出具之公保失能證明書(見原審卷第159-161頁)，向被上訴人請領公保失能給付；雖上訴人於110年2月8日雙耳聽力平均閾值各達70分貝以上，惟依該失能證明書所載，「確定永久失能日期」為「110年2月18日」(見原審卷第159頁)，上訴人當時已退保核非公保被保險人，且該證明書上「失能症狀是否固定且治療終止」、「失能情形是否其他治療方法可以改善」等欄均空白未填，故依該證明書，並未能認定上訴人已符合「至遲須於110年1月15日已達兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝，且經治療6個月以上無效」之失能給付標準。且查被上訴人曾2次向中國附醫查詢並調取相關病歷，經該醫院以110年3月10日院醫事字第1100002749號函、及110年5月12日院醫事字第1100006097號函回復，內容略以:上訴人104年3月11日左耳聽力平均閾值為70分貝、右耳聽力平均閾值為64分貝；110年2月8日左耳聽力平均閾值為78分貝、右耳聽力平均閾值為71分貝，其檢查雖已達永久失能狀況，惟無法依據2次檢查，確認其症狀是否已固定及經治療可否改善其聽力障礙情形(見原審卷第261、263頁)。被上訴人再委請諮詢專科醫師審視上訴人病歷資料，專科醫師表示略以:根據中國附醫所附病歷及聽檢報告，上訴人於110年2月8日前所作聽力檢查不符合編號第2-2號之標準，唯110年2月8日之聽力檢查報告符合，故無法判定110年1月15日為確定失能（見原審卷第265頁）。故縱然使用推知方式，仍無法認定上訴人於110年1月15日退休前之狀況已符合前述失能給付標準。再查，是否符合失能標準承保機關於審核認定，施以鑑定須由經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院為之，而富聆中心非屬醫療院所，所屬聽力師亦非屬主治醫師；況富聆中心於110年7月14日富字第1100714號之函文略以:上訴人於109年12月22日、110年1月18日至該聽力中心台中門市，由聽力師進行純音聽力檢查，該檢查係為驗配助聽輔具之用途非診斷或證明之用，為主觀性聽力檢查，需要受測者配合，因此臨床上需再搭配其他進階聽力檢查方能作為診斷或證明的參考依據，來函所載之聽力圖需求是作為保險證明之用，並不屬於聽覺輔助器驗配範圍，故該公司無法提供聽力圖(見原審卷第183頁）；原審法院再向該公司函調上訴人前往進行聽力檢查之全部資料，惟該公司於111年9月1日函復重申109年12月22日、110年1月18日之聽力檢查結果不具診斷效力，且該次檢查報告因超過保存年限業已銷毀(見原審卷第369頁）。既然該檢測資料無法提出，且係由非醫師所執行之檢測，檢測結果不具證明效力，故不論上訴人所述於109年12月22日於富聆中心純音聽力檢查右耳77.5分貝、左耳76.25分貝是否屬實，亦不論上訴人有無將富聆中心檢測結果告知張鈴窕科員、被上訴人承辦人員，被上訴人及所委請之專科醫師，未將該檢測資料納入考慮，均無違法可言。故上訴人於110年1月16日退休退保前，是否達公保失能給付標準附表編號第2-2號所定兩耳聽力失能之認定標準既屬不明，則應由上訴人承擔事證不明之不利益，而認為上訴人之申請未達給付標準。從而，被上訴人以原處分否准上訴人所請，依法並無違誤，而駁回上訴人在原審之訴，經核於法並無不合，業已在判決理由欄敘明所憑之證據及得心證之事由甚詳，核與證據法則、經驗法則及論理法則均無違；亦難謂有判決不備理由之違法。原判決既已詳述上訴人未能舉證證明其於退休前已符合「至遲須於110年1月15日已達兩耳聽力平均閾值各達70分貝以上而未達80分貝，且經治療6個月以上無效」之失能給付標準，上訴人猶持其一己主觀之認知予以爭執，訴稱原判決未採用富聆中心109年12月22日、110年1月18日之聽力檢查結果，有判決違反證據、經驗及論理法則云云，核屬以原審取捨證據、認定事實之職權行使不當為理由，就原審已論斷者，仍執歧異見解而為爭議之詞，並非可採。㈣另上訴意旨雖主張其退休前已領身心障礙證明，故符合失能給付標準云云，惟查上訴人於100年5月14日至中國附醫之耳鼻喉科門診就醫初診時，已領有院外開立之殘障手冊，經醫師鑑定聽力平均閾值左耳為66.25分貝、右耳為90分貝，於104年3月11日就醫進行聽力檢查左耳為70分貝、右耳為64分貝，再分別於109年12月22日、110年1月18日至富聆中心為台中門市試聽助聽器而進行純音聽力檢查，嗣又於110年2月8日至中國附醫就醫，測得左耳為78分貝、右耳為71分貝之鑑定結果，故上訴人之聽障確定永久失能之時間點為110年2月8日，並有中國附醫出具之公教人員保險失能證明書、中國附醫110年3月10日院醫事字第1100002749號函、110年5月12日院醫事字第1100006097號函、薩摩亞商美律富聆股份有限公司台灣分公司110年7月14日富字第1100714號函附卷為證（見原審卷第159、175、177、261、263、269頁）。又查，上訴人於104年3月11日截至110年1月16日屆齡退休退出公保前，並未至中央衛生主管機關評鑑合格之醫院進行聽力永久失能之鑑定，是上訴人於110年1月16日退休退保前，是否雙耳聽力平均閾值已各達70分貝以上而未達80分貝之確定失能之情事，或其雙耳聽力確定永久失能之時點，自難僅憑領有身心障礙證明即可認定其雙耳聽力確定永久失能之時點。況且，原判決已論明公教人員保險制度與身心障礙鑑定制度兩者之制度目的不同，難以「取得身心障礙證明」即可直接替作公保失能給付之鑑定資料，就上訴人主張其於退休前已領身心障礙證明，及109年12月22日、110年1月18日已於富聆中心進行純音聽力檢查，而認其提出檢測結果資料已符合失能給付標準云云，予以指駁甚明，核無違誤。　㈤又上訴人雖主張109年12月22日、110年1月18日已於富聆中心進行純音聽力檢查，應可認定檢測結果資料已符合失能給付標準云云，惟查上訴人既未提出110年1月16日退休前聽力檢查等資料，依現有證據資料，甚難證明其於在職期間或退保前1日（即退休日110年1月16日前1日）之聽力平均閾值已達前開規定所定之失能給付標準，是本件上訴人之公教人員保險失能給付申請確有不符公教人員保險法第12條第1項、第13條、公教人員保險失能給付標準及其附表編號第2-2號規定之失能給付標準，原處分無法判定上訴人於退休、退保已確定失能而無法依公保法第12條規定核予失能給付，依法並無不合，是上訴人此部分上訴意旨，亦非可採。㈥又按所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據；原判決既已就駁回上訴人之訴所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，要無判決不備理由情事。上訴意旨稱原判決有不備理由及理由矛盾之違背法令，亦不足採。㈦綜上所述，原審判決認事用法並無違誤，且已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均詳為論斷，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，並無所謂判決不適用法規或適用不當或判決理由不備及矛盾等違背法令之情形。上訴意旨無非執其歧異之法律見解，就原審取捨證據、認定事實職權之行使為指摘，且對於業經原審判決詳予論述不採之事項再為爭執。上訴論旨指摘原審判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

六、結論：本件上訴為無理由，應予駁回。　　中　　華　　民　　國 　112 　年　 2　　月　 20　　日臺中高等行政法院第二庭審判長法官　劉 錫 賢法官 楊 蕙 芬法官 林 靜 雯以上正本證明與原本無異。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國 　112 　年　 2　　月　 20　　日書記官 黃 毓 臻