勞工保險爭議

事實及理由

壹、程序方面被告之代表人於原告起訴後，由鄧明斌變更為陳琄，並經變更後之代表人陳琄具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀附卷（本院卷第157頁至第159頁）可稽，核無不合。　貳、實體方面爭訟概要：原告所屬之前勞工保險被保險人何武雄，因於民國109年2月7日工作中受傷致右眼視神經萎縮，向被告申請職業傷病失能給付，案經被告審查，以109年12月31日保職核字第109031024593號函（下稱原處分），核定被保險人何武雄符合勞工保險失能給付標準附表第3-12項第10等級及第3-15項第14等級，按合計額發給390日職業傷病失能給付計新臺幣（下同）452,400元。原告不服，申請審議，經勞動部110年3月19日勞動法爭字第1100001924號爭議審定書（下稱保險爭議審定）不受理，復提起訴願，再經勞動部110年10月13日勞動法訴一字第1100008356號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：⒈被保險人何武雄原任職於原告擔任CNC車床作業員，於109年2月7日使用氣動筆型研磨機進行去除工件毛邊之研磨作業時，由於未按規定配戴防護眼鏡，突遭研磨機旋轉中斷裂飛散之鐵絲輪刷毛刺傷右眼，上開職災事故發生後，原告多次主動派員前往探視何武雄，然何武雄竟不與搭理，事後避不見面，亦不與原告協調復工或請假事宜，反而對原告一再提起行政檢舉、民事訴訟，甚至對原告之法定代理人及多位主管提起過失重傷害罪刑事告訴，幸經臺灣彰化地方檢察署（下稱彰化地檢署）查明何武雄係因未按原告規定配戴安全防護眼鏡而為不起訴處分。何武雄於本件職災事故發生後之種種作為，相當可議，故原告就原處分具有法律上之利害關係，得在與被保險人意思相悖之情況下就原處分申請審議，並提起訴願及行政訴訟。⒉被告適用法令明顯錯誤：⑴勞工保險爭議事項審議辦法（下稱爭審辦法）第2條第5款規定：「投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人或全民健康保險醫事服務機構（以下均稱申請人）對勞動部勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：……五、有關職業傷病事項。……八、其他有關保險權益事項。」由此規定可知投保單位對被告有關職業傷病事項、其他有關保險權益事項之核定發生爭議時，即得依爭審辦法之規定申請審議，並未規定投保單位申請審議不得違背被保險人之意思。⑵又爭審辦法第6條第2項規定：「投保單位得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理審議申請手續，並不得違背其意思。」應僅限於投保單位依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續之情形時，不得違背被保險人之意思，並非規範投保單位申請審議，不得違背被保險人之意思。本件係投保單位不服原處分而申請審議，並非投保單位依所屬被保險人之請求為其辦理申請審議手續，與爭審辦法第6條第2項所規定之情形不同，自無「不得違背被保險人之意思」之限制。⑶況且，依爭審辦法第17條第1項第4款規定，申請人不符合爭審辦法第6條規定，且經通知限期補正，屆期未補正，方可依爭審辦法第17條第1項第4款為不受理之審定。然原告既未經被告通知限期補正，被告不得依爭審辦法第17條第1項第4款逕為不受理之審定，訴願決定及保險爭議審定適用法令均明顯錯誤，應予撤銷。⒊被保險人何武雄並未達失能給付標準，原處分認何武雄失能程度符合失能給付標準附表第R3-12、R3-15項，並發給第10、14等級之職業傷病失能給付，顯有違誤。⑴依據另案臺灣彰化地方法院（下稱彰化地院）109年度勞專調字第34號案件向童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）調閱何武雄於該院109年2月7日後之全部病歷資料，何武雄之右眼業已於109年2月10日在童綜合醫院接受「右眼白內障摘除併角膜縫合手術」治療，並於109年3月23日在童綜合醫院接受「右眼人工水晶體植入手術」治療，再於109年4月28日在童綜合醫院接受「右眼雷射後囊切開術」治療，由此足知，何武雄右眼之主要治療均在童綜合醫院進行。⑵觀諸何武雄於童綜合醫院病歷資料，109年5月19日之門診醫囑單載明何武雄右眼視力0.1，最佳矯正後視力0.3；右眼近視100度，散光75度，而同年6月26日之門診醫囑單亦載明何武雄右眼視力0.1，最佳矯正後視力0.3；右眼近視75度，散光50度。顯見，何武雄右眼於手術治療後，已恢復到視力0.1，最佳矯正後視力0.3，且其近視度數輕微，已從100度好轉至僅有75度，是何武雄右眼視力顯然並無失能之情事。⑶何武雄第3次申請勞保傷病給付，已遭被告以109年8月31日保職簡字第109021114350號函核定不予給付。按前揭函文說明三載明：「……（何君）已領取109年2月10日至109年5月11日期間共92日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷病繼續申請109年5月12日至109年6月26日期間職業傷害傷病給付。案經本局特約專科醫師就台端（按指何君）病歷資料併全案審查，據醫理見解，所患於109年4月28日之後，眼科門診紀錄顯示沒有特殊治療、視力、眼壓、其他檢查穩定，前給付已合理，續申請期間不合理。綜上，依據上開醫理見解及相關資料審查，台端所請109年5月12日至109年6月26日期間，應不予給付。」等語。顯見，經被告之特約專科醫師審查後，被告已認定何武雄自109年4月28日之後，眼科門診紀錄顯示無特殊治療，而何武雄之視力、眼壓、其他檢查穩定，應無短時間內迅速退化為失能狀態之可能。原處分關於失能之認定，顯然與何武雄第3次申請勞保傷病給付所為之認定，相互矛盾。⑷按行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）業已公告「各類身心障礙之鑑定人員及鑑定方法與工具」，其上關於「鑑定工具」與「鑑定方法（基本檢查，與特殊檢查）」，特別是「詐盲檢查」，均有嚴謹慎重之要求與規定。本件應按「各類身心障礙之鑑定人員及鑑定方法與工具」所定「鑑定工具」與「鑑定方法(基本檢查，與特殊檢查）」予以鑑定，方得認定何武雄事實上是否已達到失能標準。⒋何武雄右眼之視力狀況究竟為何及視野是否受損，存在極大之爭議，而原處分未經充分與客觀之檢測即認定何武雄符合傷病失能給付之標準，其認事用法顯有違誤，應予撤銷。㈡聲明：訴願決定、保險爭議審定及原處分均撤銷。被告則以：　　　　　　　　　　　㈠答辯要旨：⒈原告前受僱人何武雄於109年11月10日以109年2月7日執行職務中被鋼絲剌傷右眼致右眼視神經萎縮，診斷永久失能，檢據失能給付申請書申請職業傷害失能給付。而何武雄前以同一事故領取109年2月10日至109年5月11日期間共92日之職業傷害傷病給付在案，故原告對該職業傷害發生之事實並無異議。⒉關於失能給付申請部分，依中山醫學大學附設醫院109年11月9日出具之失能診斷書及童綜合醫院109年3月16日出具之證斷證明書，審查何武雄於109年2月7日至童綜合醫院急診，109年11月9日於中山醫學大學附設醫院診斷失能之傷病名稱：「右眼視神經萎縮」；治療經過：「患者因右眼外力創傷至童綜合醫院就診，接受右眼白內障手術，因視力逐漸模糊至本院眼科就診，而目前經檢查視神經盤蒼白且視野明顯缺損」：失能部位為「右眼」；眼失能詳況：「⒈經測盲（Malingering)檢查結果為：正常通過。⒉初診時右眼矯正後視力為0.1，診斷失能時，右眼矯正後視力為0.05。⒊視野缺損。」案經被告將診斷失能時近3個月之「以視神經及黃斑部為中心之眼底神經盤照片」、「視野圖」併全案資料送請被告特約專科醫師審查提供醫理見解表示：「視力符合第3-12項，失能等級為第10等級。視野符合第3-15項，失能等級為第14等級。」，據此，被告核定何武雄右眼視力、視野失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-12項第10等級、第3-15項第14等級，按合計額計算，發給390日（含按職業傷害增給百分之五十）職業傷害失能給付計452,400元。故本件被保險人之傷病症狀及失能程度已經由醫師提供醫理意見，以為審核之依據，非僅憑被保險人或投保單位主張得逕行認定。⒊依爭審辦法第6條第2項規定：「投保單位得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續，並不得違背其意思。」從而，原告申請審議及訴願有違被保險人之意思，於法不合，依爭審辦法第17條規定，業經勞動部審定原告申請審議不予受理及訴願決定駁回在案，故原處分並無不當。㈡聲明：原告之訴駁回。　爭點：本件原告就原處分是否具有法律上之利害關係，得否在與被保險人意思相悖之情況下，就原處分申請審議，並提起訴願及行政訴訟？原告訴請撤銷原處分是否適法有據？本院的判斷：　㈠前提事實：如爭訟概要欄所示之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有失能給付申請書及投保資料表（乙證1）、勞工保險失能診斷書（乙證2）、原處分（本院卷第137頁）、保險爭議審定（甲證3、乙證6）、訴願決定書（甲證5、乙證7）等附卷可稽，應堪認定（本件判決相關證據之編號詳附表）。㈡本件原告就原處分不具有法律上之利害關係，不得在與被保險人意思相悖之情況下，就原處分申請審議，並提起訴願及行政訴訟：⒈應適用的法令（詳附錄）：　⑴訴願法第1條第1項、第18條。⑵行政訴訟法第4條第1項及第3項。⑶勞工保險條例（下稱勞保條例）第1條、第5條第3項、第19條第1項、第54條第1項。⑷爭審辦法第1條、第2條、第6條第2項、第17條第1項。⒉按人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願。但法律另有規定者，從其規定；自然人、法人、非法人之團體或其他受行政處分之相對人及利害關係人得提起訴願；人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟，訴願法第1條第1項、第18條及行政訴訟法第4條第1項定有明文。準此，須行政處分之相對人及利害關係人，始得以政府機關之行政處分違法，經訴願未獲救濟，提起撤銷訴訟。此所謂利害關係人乃指有法律上之利害關係者而言，不包括事實上之利害關係者在內（最高行政法院75年判字第362號判例參照）。是以，若依其主張陳述，不足以顯現出行政處分有違法並損害其權利或法律上利益之可能者，提起撤銷訴訟，即非屬適格之原告。⒊次按，為保障勞工生活，促進社會安全，制定勞保條例；勞保條例未規定者，適用其他有關法律。又勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。又被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。以上分別為勞保條例第1條、第5條第3項及第19條第1項所規定。又爭審辦法係依勞保條例第5條第3項規定授權訂定之。依爭審辦法第2條所列申請人雖包括「投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人、全民健康保險醫事服務機構」等，惟係對應涵蓋同條所列得申請審議之事項而言；至該條各款所列事項，則應依申請事項性質及實體法之權益內容規定以定其有權申請審議之人，蓋勞工保險爭議審議既屬行政救濟之一環，得請求救濟者自與實體權利主體相配合，故投保單位就其被保險人投保薪資或保險費負擔等攸關其權益之事項，或可為爭議審議之申請人，然非謂投保單位就爭審辦法第2條各款所列得申請審議之事項，均有獨立申請爭議審議之權利。且參諸勞保條例第19條第1項規定被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付，可知勞工保險之被保險人或其受益人，始為得請領保險給付權利之人。經查，本件原處分係為關於被保險人何武雄申請失能給付案，被告審核被保險人何武雄失能程度符合失能給付標準附表第R3-12、R3-15項，按診斷永久失能之當月起前6個月平均月投保薪資34,800元（平均日投保薪資1,160元），發給10、14等級職業傷病失能給付390日計452,400元之處分，有原處分附卷可稽（見本院卷第137頁），是何武雄方為原處分之相對人，原告僅為投保單位，並非得請領保險給付之人，自非原處分之相對人。又投保單位雖得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續，惟不得違背被保險人之意思，此亦為爭審辦法第6條第2項所明定，故原告主張被告核定被保險人何武雄右眼視力、視野失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-12項第10等級、第3-15項第14等級，按合計額計算，發給390日（含按職業傷害增給百分之50）職業傷害失能給付計452,400元有所違誤等節，顯已違背被保險人何武雄之意思，故被告依前開規定不受理原告申請爭議審議，訴願決定亦駁回其訴願，於法並無不合。⒋原告雖主張被保險人何武雄於本件職災事故發生後，向彰化地院對原告提起民事訴訟，並對原告之法定代理人及多位主管提起過失重傷害罪刑事告訴，故原告有提起本件訴訟之實益云云。惟依最高行政法院75年判字第362號判例意旨，因不服中央或地方機關之行政處分而循訴願或行政訴訟程序謀求救濟之人，固包括利害關係人而非專以受處分人為限，惟所謂利害關係乃指法律上之利害關係而言，不包括事實上之利害關係在內。所謂法律上利害關係，依保護規範理論，如法律已明確規定特定人得享有權利，或對符合法定條件而可得特定之人，授予向行政主體或國家機關為一定作為之請求權者，其規範目的在於保障個人權益，固無疑義；如法律雖係為公共利益或一般國民福祉而設之規定，但就法律之整體結構、適用對象、所欲產生之規範效果及社會發展因素等綜合判斷，可得知亦有保障特定人之意旨時，應許其依法請求救濟。按勞工保險為社會保險性質，依其立法目的分別為保障勞工生活，促進社會安全，故保險人對於被保險人是否符合保險給付要件之處分，應可認係關於被保險人所得享有此項公法上權利之處分，而勞保條例中之投保單位，依法雖有為其所屬勞工辦理投保手續及其他有關保險事務之責，然依法規結構及規範效果，有關保險給付之認定，並無保障投保單位權益之內涵，故難認原處分已對原告現存之權利或法律上利益造成損害。雖原告主張被告核定被保險人何武雄失能程度符合失能給付標準附表第R3-12、R3-15項，並發給10、14等級之職業傷病失能給付將衍生原告職業災害補償及侵權行為損害賠償責任云云，然職業災害補償乃因勞動基準法第59條規定而發生之法律效果，而關於侵權行為損害賠償，核屬民事爭議，均仍可循民事救濟程序以資救濟，並非由原處分形成之法律效果，亦非勞工保險給付規定所欲保障之權益內容，是充其量僅係影響原告經濟上或事實上之利益，尚難認具有法律上之利害關係（臺北高等行政法院108年度訴字第51號判決、109年度訴字第556號判決、最高行政法院109年度裁字第644號裁定、109年度上字第1185號裁定均採相同見解），且關於被保險人何武雄對原告之法定代理人及多位主管提起之過失重傷害罪刑事告訴部分，原告亦自承此部分業經彰化地檢署為不起訴處分（本院卷第206頁），是尚難認原告有以利害關係人身分，利用勞工保險給付救濟程序而為主張之必要性，故原告主張其就原處分具有法律上之利害關係，尚非可採。從而，原告提起本件撤銷訴訟，實難認屬適格之當事人，原告訴請撤銷訴願決定、保險爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。㈢綜上所述，原告並非原處分之相對人，亦難謂有法律上之利害關係，其就原處分並無提起本件撤銷訴訟之權能，為當事人不適格，保險爭議審定以原告之申請與爭審辦法第6條第2項規定相悖，不得依同辦法第2條規定申請審議為由，不受理原告之申請，訴願決定遞予維持，均無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。結論：原告之訴為無理由，應予駁回。中　　華　　民　　國　　111 　年　　4 　　月　　7 　　日臺中高等行政法院第二庭 審判長法 官　劉 錫 賢法 官 楊 蕙 芬法 官 林 靜 雯以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。 中　　華　　民　　國　　111 　年　　4 　　月　　7 　　日書記官　李 孟 純本判決引用的相關條文：【訴願法】第1條第1項人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願。但法律另有規定者，從其規定。

第18條自然人、法人、非法人之團體或其他受行政處分之相對人及利害關係人得提起訴願。

【行政訴訟法】第4條第1項及第3項（第1項）人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。（第3項）訴願人以外之利害關係人，認為第1項訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向行政法院提起撤銷訴訟。

【勞工保險條例】第1條為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。

第5條第3項勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。

第19條第1項被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。

第54條第1項被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。

【勞工保險爭議事項審議辦法】第1條本辦法依勞工保險條例第5條第3項規定訂定之。

第2條投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人或全民健康保險醫事服務機構（以下均稱申請人）對勞動部勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：

一、有關被保險人、受益人資格及投保事項。

二、有關被保險人投保薪資或年資事項。

三、有關保險費或滯納金事項。

四、有關保險給付事項。

五、有關職業傷病事項。

六、有關失能等級事項。

七、有關職業災害診療費用事項。

八、其他有關保險權益事項。

第6條第2項投保單位得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續，並不得違背其意思。

第17條第1項爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：

一、審議申請書不合法定程式不能補正，或經通知限期補正，屆期未補正。

二、申請審議逾第3條第1項或第3項但書所定期間。

三、申請人不符合第2條之規定。

四、申請人不符合第6條規定，經通知限期補正，屆期未補正。

五、原核定已不存在。

六、對已審定或已撤回之爭議案件重行申請審議。

七、對於非行政處分或非第2條所定事項申請審議。

附表、證據編號對照表　　證據編號 證據名稱或內容 所附卷宗 頁碼 甲證1 被告109年12月31日保職核字第109031024593號函 本院卷 31 甲證2 勞工保險爭議事項審議申請書 本院卷 33-37 甲證3 勞動部110年3月19日勞動法爭字第1100001924號保險爭議審定書 本院卷 41-43 甲證4 110年4月21日訴願書 本院卷 45-52 甲證5 勞動部110年10月13日勞動法訴一字第1100008356號訴願決定書 本院卷 54-57 甲證6 臺灣彰化地方法院109年度勞專調字第34號案件調閱之童綜合醫院病歷資料 本院卷 59-91 甲證7 童綜合醫院109年5月19日門診醫囑單 本院卷 93 甲證8 童綜合醫院109年6月26日門診醫囑單 本院卷 95 甲證9 被告109年8月31日保職簡字第109021114350號函及特約醫師審查資料 本院卷 97-103 甲證10 各類身心障礙之鑑定人員及鑑定方法與工具 本院卷 105 乙證1 失能給付受理審核清單、勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險被保險人投保資料表（明細） 原處分卷 1-10 乙證2 勞工保險失能診斷書 原處分卷 11-12 乙證3 被告特約專科醫師審查意見 原處分卷 13-15 乙證4 被告特約專科醫師審查意見（審議） 原處分卷 17-18 乙證5 被告109年12月31日保職核字第109031024593號函 原處分卷 19-22 乙證6 勞動部110年3月19日勞動法爭字第1100001924號函暨勞動部保險爭議審定書（00000000-A04） 原處分卷 23-26 乙證7 勞動部110年10月13日勞動法訴一字第1100008356號函暨勞動部訴願決定書 原處分卷 27-32 乙證8 中山醫學大學附設醫院眼科特殊檢查報告 原處分卷 33-38 乙證9 勞工保險傷病給付申請書及給付收據 原處分卷 39-41 丁證1 111年2月15日準備程序筆錄 本院卷 173-177 丁證2 111年3月17日言詞辯論筆錄 本院卷 199-203