給付保險金

事實及理由

一、被上訴人陳玉子、黎丁山、黎勝忠、黎姿儀（下稱被上訴人）之被繼承人黎阿金即原告（黎阿金於訴訟繫屬後之民國109年1月21日死亡，其法定繼承人即被上訴人於109年2月7日依法具狀承受訴訟，以下均以黎阿金稱之）於原審起訴主張略以：黎阿金於106年7月29日騎乘車牌號碼000-000號普通重型機車，在臺東縣○○市○○路○段000號前與訴外人林思瑀駕駛之車牌號碼000-0000號自小貨車發生交通事故（下稱系爭交通事故），致受有外傷性腰椎第三、四、五節椎間突出併神經壓迫、外傷性腰椎第四、五節椎間滑脫椎、右側肋骨多發性閉鎖性骨折及皮下氣腫等傷害，於同年8月16日入住臺東馬偕紀念醫院（下稱臺東馬偕醫院），同年月18日接受椎板椎間盤切除併骨融合及固定手術，該院於107年1月17日開立黎阿金「現仍有背痛及雙腳無力之症狀，肌力3分，遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧」之診斷證明書【不含本件強制汽車責任保險理賠之系爭交通事故已以新臺幣（下同）30萬元和解】，黎阿金於107年3月12日向上訴人即被告國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱上訴人）提出強制險理賠申請，上訴人於107年5月2日以黎阿金僅符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱強制險給付標準表）障害項目第2-5項殘廢等級第十三等級「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」給付10萬元保險金；然黎阿金於同年6月7日以臺東馬偕醫院出具之農民健康保險身心障礙診斷書向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）申請農保給付，經勞保局認定黎阿金因系爭交通事故所受傷害，符合農保身心障礙給付標準附表第2-3項第3等級「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」。因認黎阿金所受傷害符合強制險給付標準表第2-3項第3等級，請求上訴人再予審查，經上訴人函覆拒絕賠付後，雖另向財團法人金融消費評議中心（下稱金消中心）申請評議，金消中心仍維持上訴人之認定。嗣黎阿金於訴訟期間，因系爭交通事故造成之身體傷害狀況惡化，併發腦梗塞、正常腦壓性水腦症與步態及移動性異常等病症，導致認知障礙、肢體不協調、吞嚥困難及步態不穩，除全天需專人照顧外，需永久裝設鼻胃管，日常生活顯已難以自理；且經向臺東馬偕醫院神經外科申請診斷證明書，其上記載「確定中樞神經障礙症狀，肌力3分，遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期全日周密看顧照顧。」，因認黎阿金所受傷害實應適用強制險給付標準表所訂第2-1項第一等級「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」之殘障給付標準，而聲明：上訴人應給付被上訴人200萬元，及自107年10月30日翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。並願供擔保請准宣告假執行。

二、上訴人於原審則以：本件經上訴人徵詢顧問醫師審核後認定黎阿金為強制險給付標準表「神經障害」，障害項目「2-5」，殘廢等級第十三級，應給付之保險金額為10萬元，已於107年5月2日將上開保險金給付予黎阿金；黎阿金不服核定之殘廢等級，復向金消中心申請評議，經評議後仍認黎阿金體傷發生處為脊神經根病變，非屬中樞神經系統，故不適用2-1至2-4項次，足證上訴人核定黎阿金為2-5項次之第十三級障害並無違誤。又依強制險標準表項目2「神經障害」之各項次即2-1至2-4均已明確記載為「中樞神經系統機能」所生之障害，除2-5「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」僅記載「神經系統」之病變，依文義解釋及體系解釋，針對該項目2-1至2-4之解釋，自應均以「中樞神經系統」受有損害為前提，不包括「周邊神經系統」障害；而被上訴人曲解針對「神經障害」項目之規定，認為其所受傷害為不限「中樞神經系統」障害而包括周邊神經系統障害，自無足取。再依神經障害修正審核基準十、「脊神經根及週邊神經功能障害」等級之審定，原則上準用受障害神經支配之身體各部器官之機能障害所定等級，但神經麻痺由於他覺可予證明而無相當等級可資適用時，按第十三等級審定之。觀諸被上訴人提出之臺東馬偕醫院診斷證明書記載「…週邊神經遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧。」可見黎阿金係週邊神經受傷，撥諸上開規定及說明，自不屬於2-1至2-4項次之障害。另被上訴人所提出臺東馬偕醫院108年10月22日所開立診斷證明書上記載：1.腦梗塞2.失智症3.正常腦壓性水腦症4.步態及移動性異常等病症，均為黎阿金之前診斷書所無，上開病症顯與車禍間顯無相當因果關係。答辯聲明：被上訴人之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准予免為假執行宣告。

三、原審以黎阿金因系爭交通事故所受傷害，經兩造表明對於鑑定結果不爭執，而採納臺東馬偕醫院鑑定結果，認定黎阿金之傷害符合強制險給付標準表第2-3項第三等級殘廢給付標準。基於強制汽車責任保險法律關係，命上訴人應給付被上訴人130萬元，而駁回被上訴人其餘請求，上訴人不服，提起本件上訴，被上訴人於原審敗訴部分並未提起上訴或附帶上訴，故此部分已確定，先予敘明。

四、上訴人上訴主張除與原審判決相同者予以引用外，另補充略以：

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按契約之文意有疑義，如辭句模糊，或模稜兩可時，固應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但解釋之際，並非必須捨辭句而他求，如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不能反捨契約文字更為解釋（最高法院71年台上字第4707號判決意旨亦採同一見解）。又按契約乃當事人間在對等性之基礎下本其自主之意思、自我決定及自我拘束所成立之法律行為，基於私法自治及契約自由之原則，契約不僅在當事人之紛爭事實上作為當事人之行為規範，在訴訟中亦成為法院之裁判規範。因此，倘當事人所訂立之契約真意發生疑義時，法院固應為闡明性之解釋，即通觀契約全文，並斟酌立約當時之情形及其他一切證據資料，就文義上及理論上詳為推求，以探求當事人締約時之真意，俾作為判斷當事人間權利義務之依據。惟法院進行此項闡明性之解釋（單純性之解釋），除依文義解釋（以契約文義為基準）、體系解釋（綜觀契約全文）、歷史解釋（斟酌訂約時之事實及資料）、目的解釋（考量契約之目的及經濟價值）並參酌交易習慣與衡量誠信原則，加以判斷外，並應兼顧其解釋之結果不能逸出契約中最大可能之文義（最高法院103年度台上字第713號判決亦採同一見解）。是以解釋保險契約條款，僅在有疑義時，始得作為被保險人有利之解釋，若保險契約條款之文義明確而無疑義之情形，自不得任意曲解契約文義而作被保險人有利之解釋。

（二）黎阿金於106年7月29日發生系爭事故受有外傷性腰椎第三、四、五節椎間突出併神經壓迫、外傷性腰椎第四、五節椎間滑脫等傷害，嗣後向上訴人申請強制險殘廢給付，經上訴人徵詢顧問醫師審核後認定黎阿金為強制汽車責任保險殘廢給付標準表障害系列：神經障害、障害項目：2-5、殘廢等級：第十三級，保險金額：100,000元，且金消中心亦認黎阿金體傷發生處為脊神經根病變，非屬中樞神經系統，故不適用2-2至2-4項次」有該中心107年評字第1689號評議書可查。至黎阿金雖舉勞保殘廢給付為證，惟勞工保險係社會福利制度，旨在保護勞工權益，尚難以其核定標準比擬。

（三）腰薦神經叢屬周邊神經系統，不屬中樞神經系統一事，係醫學上之認知，非屬鑑定事實之判斷，核與黎阿金自行提出台東馬偕紀念醫院診斷證明書亦記載「...週邊神經遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧。」係周邊神經系統機能遺存顯著障害乙情相符。又強制險給付標準表項目2「神經障害」之各項次即2-1至2-4均已明確記載為「中樞神經系統機能」所生之障害，除2-5「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」僅記載「神經系統」之病變，依文義解釋及體系解釋，針對該項目2-1至2-4之解釋，自應均以「中樞神經系統」受有損害為前提，被繼承人黎阿金無視強制險給付標準表「神經障害」項目均已明確記載「中樞神經系統」障害而不包括「周邊神經系統」障害，曲解針對「神經障害」項目之上開文字，解釋為不限「中樞神經系統」障害而包括周邊神經系統障害，顯違反基本法律文義及體系解釋原則，自無足取。依神經障害修正審核基準「脊神經根及週邊神經功能障害」等級之審定：原則上準用受障害神經支配之身體各部器官之機能障害所定等級，但神經麻痺由於他覺可予證明而無相當等級可資適用時，按第十三等級審定之。揆諸上開規定及說明，黎阿金係周邊神經遺存障害自不屬於2-1至2-4項次障害。

（四）原審為上訴人敗訴之判決，無非係依據台東馬偕醫院109年3月24日馬院東醫乙字第0000000000號函覆「106年8月18日接受腰椎手術，術前核磁共振顯示腰椎狹窄滑脫，術中發現有外傷致位移的椎間盤壓迫神經，術後病人仍存嚴重之神經學障礙雙下肢乏力，應屬障害項目2-3『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之曰常活動上可自理者。』」。惟查實務法院函送醫學鑑定機關通常均為非受鑑人就診醫院之第三方醫院，避免淪為球員兼裁判之嫌，上訴人公司於108年12月11日民事陳報狀業已具明應由第三方醫院鑑定較為妥適。又該回函未具體說明鑑定依據及該受損神經究為「中樞神經」抑或「週邊神經」，復該回函與該院107年2月27日診斷證明書記載「...週邊神經遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧。」前診斷書記載週邊神經遺存顯著失能，後回函應屬中樞神經系統機能遺存顯著障害顯見前後矛盾，該回函自無可採。原審據以該回函為上訴人敗訴判決自有違誤。

（五）經函詢台東馬偕醫院，該院函覆「病患黎阿金之腰椎損傷因為周邊神經受損，但患者因中風失智，重覆有中樞神經損傷之症狀，故患者於門診追蹤時為中樞神經損傷之狀態，病人同時在本院神經內科處理中風失智之疾患。」據函覆可知黎阿金因車禍事故所致腰椎受傷為周邊神經損傷，而中樞神經損傷係因中風失智，與系爭事故無相當因果關係。

（六）上訴聲明：１、原判決廢棄。２、被上訴人於第一審之訴駁回。３、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

五、被上訴人陳述除與原判決記載相同者予以引用外，另補充略以：

（一）上訴人所提理由於原審皆已提過，雙方已經達成協議在何處鑑定，並陳明尊重鑑定結果，上訴後又爭執鑑定問題。另有關上訴人所述評議與診斷書不一樣部分，惟該診斷書兩造於原審已經協議採用。

（二）答辯聲明：１、上訴駁回。２、第二審訴訟費用由上訴人負擔。

六、本院得心證之理由

（一）兩造對黎阿金發生交通事故，致受有外傷性腰椎第三、四、五節椎間突出併神經壓迫、外傷性腰椎第四、五節椎間滑脫、右側肋骨多發性閉鎖性骨折及皮下氣腫等傷害，經臺東馬偕醫院手術治療後，該院於107年1月17日開立診斷證明書上載黎阿金「現仍有背痛及雙腳無力之症狀，肌力3分，遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧」，黎阿金向上訴人請求依保險給付標準表第2-3項第三級「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」給付，經上訴人以黎阿金所受傷害僅符合強制汽車責任保險給付標準表第2-5項第十三級「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」而給付10萬元保險金，而黎阿金以臺東馬偕紀念醫院出具之農民健康保險身心障礙診斷書向勞保局申請農保給付，經核定其符合農保身心障礙給付標準附表第2-3項第3等級「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」予以給付等均不爭執（本院卷第96-98頁）。本件兩造爭執重點為黎阿金因系爭交通事故所受傷害究係符合強制汽車責任保險給付標準表第2-1項第一級或第2-3項第三級或2-5第十三級殘廢給付標準或其他？及被上訴人得請求給付保險金額為何？本院認定如下。

（二）黎阿金因系爭交通事故所受傷害符合強制險給付標準表第2-3項第三等級殘廢給付標準─１、查黎阿金於106年7月29日發生系爭交通事故，致其受有外傷性腰椎第三、四、五節椎間突出併神經壓迫、外傷性腰椎第四、五節椎間滑脫、右側肋骨多發性閉鎖性骨折及皮下氣腫等傷害，8月16日入住臺東馬偕紀念醫院，於同年月18日接受椎板椎間盤切除併骨融合及固定手術，於同年9月4日出院；該院於107年1月7日開立診斷證明書上載黎阿金「現仍有背痛及雙腳無力之症狀，肌力3分，遺存顯著失能，終身無工作能力，需長期看護照顧」；嗣於107年6月7日黎阿金以臺東馬偕紀念醫院出具之農民健康保險身心障礙診斷書向勞保局申請農保給付，經核定其符合農保身心障礙給付標準附表第2-3項第3等級「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」予以給付等情業如前揭所述，且為兩造所不爭執，是黎阿金因系爭交通事故受有上揭診斷所示傷害堪以認定。２、本件主要爭點在於黎阿金因系爭交通事故所受傷害，究屬強制險給付標準表何項殘廢等級？兩造已於原審109年3月6日言詞辯論期日同意由臺東馬偕醫院鑑定，並當庭表明對於鑑定結果不爭執（原審卷第321、322頁），上訴人於本院爭執其未同意原審選定之鑑定機關，並對鑑定結果再事爭執，參以上訴人於原審就鑑定機關協議時，已對就近至馬偕台東分院鑑定表示「沒有意見，本件主要就是看週邊神經及中樞神經就可以，希望這點可以讓鑑定機關參考。」等（原審卷第321頁），則原審依兩造協議送請臺東馬偕醫院鑑定並無不當之處，上訴人前開主張顯有違誠信原則，應不可採。３、且原審囑託臺東馬偕醫院就黎阿金因106年7月29日系爭交通事故所致其受有外傷性腰椎第三、四、五節椎間突出併神經壓迫、外傷性腰椎第四、五節椎間滑脫椎、右側肋骨多發性閉鎖性骨折及皮下氣腫等傷害，就黎阿金聲請鑑定項目：1.有無符合強制險給付標準：障害系列「神經障害」中：（一級）即障害項目2-1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」或（三級）即障害項目2-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」；2.若非上開一級或三級，併請鑑定黎阿金係符合上開給付標準之神經障害等級為何？為鑑定。經該院109年3月24日馬院東醫乙字第0000000000號函覆「106年8月18日接受腰椎手術，術前核磁共振顯示腰椎狹窄滑脫，術中發現有外傷致位移的椎間盤壓迫神經，術後病人仍存嚴重之神經學障礙雙下肢乏力，應屬障害項目2-3『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常活動上可自理者。』」，而兩造既已於訟訴上協議依上開鑑定結果為黎阿金殘廢等級之認定依據（原審卷第322頁），則黎阿金因系爭交通事故所生傷害之結果，自應可認定係屬強制險給付標準表第2-3項第三級。此經本院再依上訴人請求向臺東馬偕醫院函查鑑定依據係週邊神經受損抑或是中樞神經受損，經該院109年12月1日以馬院東醫乙字第0000000000號函覆「病患黎阿金之腰椎損傷因為周邊神經受損，但患者因中風失智，重覆有中樞神經損傷之症狀，故患者於門診追蹤時為中樞神經損傷之狀態，病人同時在本院神經內科處理中風失智之疾患。」（本院卷第111頁），而黎阿金係因系爭交通事故受傷，並因而有重覆性之中樞神經損傷症狀，顯非僅有周邊神經受損，是上訴人之主張並無理由，則依強制險給付標準表所示，黎阿金應符強制保險給付標準表2-3項第三等級殘廢給付標準。

（三）被上訴人得請求給付之強制責任保險金額為130萬元─１、按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償；保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責，強制汽車責任保險法第7條及第25條第1項分別定有明文。次按受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、殘廢等級、審核基準及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定；本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；第一項各等級殘廢程度之給付標準如下：…三、第三等級：新臺幣一百四十萬元；本保險之保險人對於受害人殘廢等級認定有疑義時，得要求受害人提供甲種診斷書或至經衛生福利部公告並依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院，予以檢驗查證。但受害人僅提供甲種診斷書，而保險人依據診斷書之內容尚無法為受害人符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表殘廢等級之認定者，保險人得要求受害人至上述醫院予以檢驗查證，強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項、第3項第3款及第8條亦分別定明文。２、黎阿金因系爭交通事故所受傷害，前向上訴人請求殘廢給付結果，上訴人僅認定符合強制險給付標準表第十三等級，給付黎阿金強制險保險金10萬元，業如前揭所述。被上訴人於原審固主張黎阿金已屬強制險給付標準表障礙項目2 -1「精神遺存極度障害，終身無工作能力，為維持生命之必要日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」，殘廢等級第一等級，而請求200萬元殘廢給付，然經原審送鑑定及本院調查審理結果，黎阿金之神經障害係符合強制險給付標準表障害項目2-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」，屬殘廢等級之第三等級，是被上訴人依上揭強制汽車責任保險法之規定，請求上訴人依殘廢等級第三級核給殘廢給付140萬元係屬有據，而其原請求上訴人依殘廢等級第一級核給殘廢給付200萬元，則難認有據。又上訴人前已給付第十三等級之保險金10萬元，故被上訴人得請求上訴人給付之保險金為130萬元（計算式：1,400,000-100,000=1,300,000）。

（四）被上訴人基於強制汽車責任保險法律關係，請求上訴人給付保險金130萬元，為有理由。另按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求賠償，強制汽車責任保險法第7條定有明文。又保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起10個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息，強制汽車責任保險法第25條第2項、同條第3項亦定有明文。是有關本件保險金給付遲延利息之計算應以週年利率10%計算，因兩造有關遲延利息之計算，於原審同意自107年10月30日翌日起算（參不爭執事項九）。故被上訴人請求按上開金額計算，自107年10月31日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，亦為有理由，應予准許。

七、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

八、綜上所述，本件被上訴人主張為可採，上訴人所辯並無可取。依強制汽車責任保險法規定，被上訴人自得請求上訴人給付140萬元。原審因而扣減被上訴人已領取之10萬元，判命上訴人給付130萬元及利息為有理由，原審判命上訴人給付前開款項，並無違誤。上訴意旨仍持前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，其上訴應予駁回。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 109 年 12 月 24 日民事庭審判長法 官 張宏節法 官 林恒祺法 官 王紋瑩以上正本係照原本作成。本件不得上訴。中 華 民 國 109 年 12 月 24 日書記官 徐文彬