給付保險金

事實及理由

甲、被上訴人方面：

一、被上訴人於原審起訴主張及本院陳述如下：㈠、緣被上訴人於民國（下同）89年12月27日向國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽）投保美侖終身保險，始期為89年12月27日、終期為終身，另附加日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭保險契約及附約）。被上訴人嗣因「雙極性情感異常」，在102年2月27日到行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）精神科日間房科日間住院，至103年9月19日始辦理出院，期間為重新適應社會生活，幸獲考上不動產營業員證照，致力在花蓮，並兼照顧年邁雙親。出院後分別向國寶人壽及幸福人壽保險股份有限公司（下稱幸福人壽）申請保險理賠，後者全額如數給付，唯獨國寶人壽僅願計給3分之2理賠金即新臺幣（下同）553,583元，其理由則是依據兩造先前在99年12月29日另案所簽花蓮縣消費爭議調解委員會調解筆錄（下稱調解筆錄），上訴人擅將該調解筆錄內容從「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」等字，改為「爾後就相同爭議亦比照辦理」等語，並拒給長期住院保險金555,750元。是國寶人壽尚欠832,542元，迄猶拒付，殊有違反兩造系爭保險契約及附約之約定，被上訴人不得已提起本件訴訟以資救濟。又因上訴人經金融監督管理委員會核准概括承受國寶人壽之資產、負債及營業，並於104年7月1日交割完成。爰依系爭保險契約及附約提起本件訴訟。㈡、對上訴人抗辯所為之陳述：１、依全民健康保險法第39條第8款之規定，日間住院是不給付的項目，但精神病照護，不在此限。此乃全民健保是社會保險重視普遍性（強制性）、不重視公平性；而商業保險是對危險的公平承擔。除非保險條款內有清楚寫明日間住院不包含在住院範圍內，否則都要理賠，此自系爭保險契約及附約第1條第3項明定本附約之解釋，如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為準等語得以印證。矧徵以本件住院診斷證明書均載明病人即被上訴人因雙極性情感異常病因入住本院日間病房接受復健活動治療，參以病程護理紀錄各日程亦載明其病房均是D010病房第74床號，期間均呈持續而未曾異動過，斑斑可考。被上訴人住院，顯係經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，事極明確。既然醫療險條款沒有言明非得24小時住院不可，即不應限制病患不能離開醫院，或非得住院幾小時以上才能理賠，此自舊商品與新商品（103年1月22日修正）所示對住院名詞定義之註釋迥異即明，自應以被上訴人投保之舊商品為其準據。２、反言之，倘如上訴人所言，日間留（住）院，既非住院為何還需要辦理住院手續？矧急診留觀長達6至8小時，保險公司又均以視同住院一天理賠，其理已明。從而上訴人援引精神衛生法第25條，或另引中央健康保險局函釋以為辯解，顯然偏離主題，因被上訴人買的是商業保險，自應以所買保單條款為依歸，住院之註解也應以保單條款上對「住院」之名詞定義之註解，而不可與健保局函釋及精神衛生法規定混為一談至明，上訴人此部分之辯解，並不可信。３、上訴人復對調解筆錄記載任意加以曲解、予以不同之解釋，尤不可取，因為該項調解筆錄是指同一事件，爾後比照辦理，並非指嗣後再發生的另一保險事故，仍一併援用。又財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）引述之醫學顧問意見，僅供參考，有無住院必要應看被保險人（即被上訴人，下同）本人的主治醫師意見，何況評議中心仍認定長期住院保險金應予理賠，其理至明。保險單既沒有寫連續且達24小時以上，因此只要住院中途沒有辦理出院，就是持續住院，殆無疑問。

二、聲明：㈠、上訴駁回。㈡、第二審訴訟費用由上訴人負擔。乙、上訴人方面：

一、上訴人於原審及本院答辯如下：㈠、上訴人業於法定期間內聲明上訴，合先敘明。㈡、原審無非係以：本件保險金請求不受99年12月29日調解筆錄所拘束；系爭保險契約及附約關於「住院」之約定包括「日間住院」等，認定上訴人應給付被上訴人832,542元。㈢、惟查，原判決有諸多違誤之處，茲分述如下：１、99年12月29日之調解筆錄拘束雙方就日後日間住院之處理方式：⑴、按「按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文，故解釋當事人之契約，如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，固不得反捨契約文字而更為曲解」最高法院17年上字第1118號判例及19年上字第58號判例可資參照。⑵、查99年12月29日調解筆錄記載：「本公司願意就本事件依申請人所提供之診斷證明書所記載自98年3月10日至98年6月30日住期間實際有日間住院之日數，比照其他保險公司以3分之2折算日數，但不包括長期住院保險金．．．。邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理。」⑶、爰此，二造已就日後如何處理類似案件（即日間住院）達成共識。詎料，原判決不採，還逕認「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」限於針對98年間之前次保險事故，顯與上開二造意思相悖。另99年12月29日調解筆錄是因被上訴人日間住院之爭議所為之調解，因此，解釋「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」當限於日間住院之爭議，尚無原判決所述將導致被上訴人日後所有保險事故無法申請之情。從而，原判決既肯認99年12月29日調解筆錄之記載存在，卻又捨棄調解筆錄文字而更為曲解，顯與上開實務見解意旨有違，難認判決未違背法令。⑷、況倘無上開調解筆錄，上訴人要無給付3分之2予被上訴人之可能，蓋日間住院並非系爭保險契約及附約所稱之住院，由此顯見，「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」係針對二造就日後日間住院所為之協議，原判決所認，難謂有理。２、倘99年12月29日之調解筆錄非二造就日間住院所為處理方式之協議，則上訴人主張，日間住院非系爭保險契約及附約所稱之住院：⑴、契約解釋部分： 按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照。又保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。除防免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展外，基於契約公平，亦應杜絕被保險人利用保險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。⑵、系爭保險契約及附約條款第2條第7項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」則被保險人請求保險人給付住院醫療保險金，須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受治療」等要件。又上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，係指病患為治療、休養之需而住於醫院，以醫院為行寢坐臥之場所，如僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義。３、精神疾病之日間住院或留院，不同於一般住院：⑴、依全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿（第1項）。未經請假即離院者，視同自動出院（第2項）。」明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間不得外宿，上開規定所稱之「住院」應指入住醫院並過夜者，不包括僅日間留於醫院接受治療之情形。⑵、次依96年修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，可知「全日住院」與「日間留院」為不同之醫療照護方式。依該條項立法理由之說明「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」可知精神衛生法修正前第25條所稱之「日間住院」與修正後第35條第1項所稱之「日間留院」，為相同之治療方法，僅名稱修正而已，此與住院具有機構性之治療方式不同，當不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系爭保險契約及附約所稱之「住院」。⑶、又依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療。」將日間住院歸屬於「門診」類別，不屬於住院。⑷、再以投保人為住院醫療附約者，大都著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用遠大於門診、復健等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重，功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院。因此，將日間留院治療排除於住院之範圍，應無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，無害於系爭保險契約及附約保障之目的。⑸、基於上開說明，系爭保險契約及附約就「住院」之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，亦不悖於社會所普遍認知之情形，無礙於保險之目的。４、精神疾病日間留院治療方式，不同於全日住院或一般入住醫院，為防止道德風險發生，應排除於系爭保險契約及附約所稱「住院」之範圍：⑴、依96年修正後精神衛生法第35條第1項規定，及台大醫院日間病房簡介：「日間病房採多元化的治療模式，除藥物調整外，另有定期的治療性活動，包括紙工訓練、戶外運動、ＯＴ講座、韻律健身運動等。透過各類團體及活動，使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律活動，培養生活技能，與人際關係，並進行職業復健，俾使其心理與社會功能恢復，以順利回歸社會。」可知精神疾病之全日住院或日間留院，係不同之醫療模式。⑵、查被上訴人因雙極性情感異常為治療，然該日間留院治療之目的既係以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導被上訴人參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能，是以日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。日間留院之醫療照護方式，既係以類似心理諮商或授課訓練之方式施作，醫院並無強制病人每日必須前來醫院，與一般住院，病人依其身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同，故日間留院之病患，除與全日住院病人一般辦理住院手續外，後續之醫療處置及在院規範，概與住院病患不同。⑶、按依保險法第1條第1項規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。」可知保險係將保險事故繫於「客觀上不可預料或不可抗力」之風險；而門診之發生，係由患者自主決定，其風險之發生繫諸患者之主觀決定，在保險學上並不具可保性。雖我國全民健康保險制度，承保門診給付，但此係基於政策目的，使得全民健保制度必須「全病皆保」之緣故，自不能等同而論（台灣高等法院103年度保險上易字第9號判決意旨參照）。而日間留院相當程度取決於病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯然非原始保險契約所得估計審酌；若門診或日間留院有商業保險可資理賠，醫院因不占病床，可請領健保給付，亦樂於配合，恐生醫療資源浪費及開啟道德風險。且如被保險人於日間留院可獲取與全日住院病患相同之保險利益，被保險人有可能為獲取保險金，選擇不以門診治療，而改以日間留院方式，如此將肇致為牟取不當保險利益之道德風險，於此情形，自不宜將日間留院解作住院。⑷、再者，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各別因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，是自無因本案被上訴人於89年12月27日即為投保，於102年2月27日經醫院專業評估認有日間留院接受復健治療之必要後，收入日間病房，認本案不存在道德風險而為退讓，另為不同之處理。５、精神疾病日間留院屬門診類別，未計入系爭保險契約及附約危險負擔相稱之保險費率，基於對價平衡原則，不應認屬系爭保險契約及附約所稱之住院：⑴、依保險法第2條後段規定保險人在承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償義務；第3條規定要保人對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，負有交付保險費義務。是保險人危險承擔及要保人交付保險費各為其等之主給付義務，二者間必須具有對價關係，要保人所負擔之保險費應於「客觀上等於」保險人所承擔危險之代價。故「對價平衡」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。查各保險公司住院醫療日額型保險商品，係參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據、引用公司經驗資料或勞工保險統計資料等所設計之保險商品參金融監督管理委員會保險局105年4月6日保局（壽）字第10502030460號函，而所依憑之「全民健康保險醫療統計年報」住院統計數據，並不包含「日間留院」之住院統計數據（見改制前行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函），依上開統計數據以及保險公司之精算，日間留院風險屬於「門診」範疇，保險公司自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費，是精神疾病之日間留院應非保險公司於住院醫療日額型保險商品中願承擔之風險，則上訴人既未計入及收取日間留院風險相應之保費，被上訴人未繳納此相應之保險費，基於保險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險契約及附約所稱之住院。⑵、查被上訴人於102年2月27日至103年9月19日，在台北榮總日間留院期間，均係於上午9時30分入院，下午3時30分離院，且每逢星期六、日即未到院，有考勤卡及出席紀錄單可參，足證被上訴人僅係短暫停留，而未於醫院過夜並以之為生活起居，行寢坐臥之場所。且因被上訴人可自行決定是否到院接受類似心理諮商或授課訓練方式治療，與一般住院病人依病情必須入住醫院，不得隨時離院，並有住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院不同，是被上訴人上揭日間留院治療，尚難謂與系爭保險契約及附約所稱之「住院」要件相符。６、綜上所述，日間留院與社會一般通常觀念對「住院」之文義所指攝範疇不同，且與精神衛生法所定「全日住院」屬不同醫療照護方式，有「病情輕重、有無傷害危險」之別，要難認日間住院核屬系爭保險契約及附約所稱之住院。㈣、退步言之，縱認日間住院為系爭保險契約及附約之住院，然被上訴人亦無住院之必要：１、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各別因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，系爭保險契約及附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約及附約之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。２、查被上訴人就系爭住院爭議，曾依金融消費者保護法之規定，向評議中心申請評議。嗣評議中心就本案，送請該中心二名醫學顧問表示意見，該其中一名醫學顧問認定「申請人之雙極性情感異常罹病狀況似無以長期日間留院方式治療之必要，可以門診治療為之，目前已理賠之住院醫療保險金日數亦尚稱合理」，另一名醫學顧問更認定「被保險人之雙極性情感疾患罹病病況似無以日間留院方式長期住院治療之必要，而可改由門診診治」。３、準此，被上訴人因「雙極性情感異常」實無長期日間留院治療之必要，縱認有日間留院之必要，上訴人所給付之住院日數亦已足夠，超過部分則無必要。㈤、系爭住院與系爭保險契約及附約條款約定不符，上訴人未予給付，並無違誤：１、按最高法院17年度上字第1118號判例：「解釋契約，固須探求契約當事人立約時之真意，不得拘泥於契約之文字；但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」，準此，保險契約既已明確約定相關事項，自無疑義，自不應任意曲解或擴大解釋，或有利於被保險人之解釋，合先敘明。２、查系爭保險契約及附約條款第14條約定：「被保險人因第十條之約定而住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司除給付『住院醫療日額保險金』外，另按下列方式給付『長期住院保險金』：．．．」。３、次查依中華民國教育部重編國語辭典網路查詢結果，持續係指「繼續不斷」。惟本件被上訴人日間留院之日數，雖有366日之多，然上開日間留院之天數，係扣除週六、週日、請假及國定假日等累積而成，被上訴人之日間留院並無繼續而無中斷三十日以上之情形，依上開最高法院判例意旨及契約條款之約定，被上訴人自不得向上訴人請求長期住院保險金。４、詎料，原判決未見於此，背於條款文義解釋，上訴人實難甘服。㈥、綜上所述，原判決有諸多違誤，實難維持，請鈞院鑒核，以維上訴人權益。

二、聲明：㈠、原判決廢棄。㈡、上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。㈢、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。丙、二造不爭執及爭執事項：

一、不爭執事項（本院卷第53頁正面至第55頁正面）：㈠、被上訴人於89年12月27日與國寶人壽簽訂系爭保險契約及附約，且系爭保險契約及附約迄今仍在有效期間內（原審卷第6頁、第102頁、第105頁至第107頁）。㈡、國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款（下稱系爭保險附約條款），與本件相關約款如下：１、第2條第7項（名詞定義）：本附約所稱住院係指：被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（原審卷第7頁）。２、第10條（保險範圍）：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須診療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金（原審卷第8頁）。３、第11條（住院醫療日額保險金的給付）：被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以新台幣100元給付「住院醫療日額保險金」；但「同一次事故」給付住院日數最高以365日為限（原審卷第8頁）。４、第14條（長期住院保險金的給付）：被保險人因第10條之約定而住院治療且住院日數持續達30日以上時，本公司除給付「住院醫療日額保險金」外另按下列方式給付「長期住院保險金」:（第1款）住院日數第31日至第180日的部份，每一投保單位按新台幣100元乘以超過30日之住院日數給付。（第2款）住院日數第181日至第365日的部份，每一投保單位按新台幣150元乘以超過180日之住院日數給付（原審卷第9頁）。５、第16條（醫療雜費保險金的給付）：被保險人因第10條之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按新台幣25元乘以實際住院日數給付「醫療雜費保險金」；但「同一次事故」以365日為限（原審卷第9頁）。６、第17條（出院居家療養保險金的給付）：被保險人因第10條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公司按新台幣50元乘以實際住院日數給付「出院居家療養保險金」；但「同一次事故」以365日為限（原審卷第9頁）。㈢、金融監督管理委員會103年1月22日金管保壽字第10202131810號函修正「國寶人壽十全十美終身醫療健康保險保險單條款」第2條第10款記載如下：本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第11頁、第12頁）。㈣、台北榮總所開具下述診斷證明書記載如下：１、102年6月3日：被上訴人因「雙極性情感異常」入住本院日間病房接受復健活動治療，週一至周五，上午9時30分至下午3時30分，自102年2月27日至102年5月31日期間，扣除例假日及請假，共來院64日（原審卷第14頁）。２、102年10月2日：被上訴人因「雙極性情感異常」入住本院日間病房接受復健活動治療，週一至周五，上午9時30分至下午3時30分，自102年6月3日至102年9月30日期間，扣除例假日及請假，共來院80日（原審卷第15頁）。３、103年2月13日：被上訴人因「雙極性情感異常」入住本院日間病房接受復健活動治療，週一至周五，上午9時30分至下午3時30分，自102年10月1日至103年1月31日期間，扣除例假日及請假，共來院81日（原審卷第16頁）。４、103年6月10日：被上訴人因「雙極性情感異常」入住本院日間病房接受復健活動治療，週一至周五，上午9時30分至下午3時30分，自103年2月4日至103年5月30日期間，扣除例假日及請假，共來院77日（原審卷第17頁）。５、103年9月19日：被上訴人因「雙極性情感異常」入住本院日間病房接受復健活動治療，週一至周五，上午9時30分至下午3時30分，自103年6月4日至103年9月19日期間，扣除例假日及請假，共來院64日（原審卷第18頁）。６、以上，被上訴人自102年2月27日至103年9月19日出席日間病房計為366日。７、被上訴人於上開期間係「日間（留院）」在台北榮總接受治療。㈤、被上訴人與國寶人壽於99年12月29日調解筆錄如下：「申請人（被上訴人）：申請人投保相對人（國寶人壽）人壽保險，於98年3月因『第二型雙極性情感性疾病』住院診療，惟相對人迄今拒不理賠，請求消保官協助處理。相對人（國寶人壽）：本公司願意就本事件依申請人所提供之診斷書所記載自98年3月10日至98年6月30日期間實際有日間住院之日數，比照其他保險公司以3分之2折算日數，但不包含長期住院保險金，總計補償新臺幣11萬3,750元。邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理。消保官：本件調解成立。」調解條件：「一、相對人同意給付申請人新臺幣11萬3,750元，以圓滿解決本案。二、兩造就本事件拋棄其他請求權。」（原審卷第24頁、第25頁）。㈥、國寶人壽就被上訴人於上開不爭執事項第㈣點所載住院期間，業先後於下述時間，給付「住院醫療日額保險金」、「醫療雜費保險金」、「出院居家療養保險金」，如下述之金額：１、102年6月11日：97,067元（原審卷第27頁、第28頁）。２、102年10月8日：121,333元（原審卷第29頁、第30頁）。３、103年5月8日：122,850元（原審卷第31頁、第32頁）。４、103年6月19日：116,783元（原審卷第33頁、第34頁）。５、103年10月14日：95,550元（原審卷第35頁、第36頁）。６、以上１至５合計為553,583元（原審卷第37頁、第38頁、第42頁）。７、關於被上訴人請求之項目、金額及上訴人已給付之項目、金額如原審卷第119頁反面、第133頁正面所載（原審卷第119頁反面、第133頁正面）。㈦、金融監督管理委員會104年5月27日金管保壽字第10400048420號函如下：主旨：所報依金融機構合併法第5條第1項、第16條及第18條規定申請由國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）概括承受國寶人壽保險股份有限公司暨幸福人壽保險股份有限公司之資產、負債及營業乙案，准予照辦，並請依說明事項辦理，請查照。

三、請國泰人壽確實依概括讓與及承受合約之相關承諾事項辦理，以維護保戶及員工權益（原審卷第86頁、第87頁）。㈧、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函文如下：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」（原審卷第147頁）。㈨、行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函：本署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」（原審卷第148頁）。

二、爭執事項（本院卷第55頁正反面）：㈠、本件保險金請求（包含「住院醫療日額保險金」、「醫療雜費保險金」、「出院居家療養保險金」及「長期住院保險金」等4項目）是否應受99年12月29日二造所成立調解筆錄之拘束？㈡、系爭保險附約條款第2條第7項、第10條關於「住院」約款是否包括「日間住院（留院）」（以下均以日間住院稱之）？日間住院性質上是否為「門診」而非「住院」？㈢、本件「長期住院保險金」之請求是否符合系爭保險附約條款第14條關於「持續達30日以上」之約定？被上訴人例假日及請假未在台北榮總是否仍屬「持續住院」？㈣、如上述㈡、㈢爭點均為肯定，則被上訴人請求下述金額是否為有理由：１、「住院醫療日額保險金」1,300×365＝474,500元；「醫療雜費保險金」325×365＝118,625元；「出院居家療養保險金」650×365＝237,250元（以上合計為830,375元），是否為有理由？２、「長期住院保險金」：31日至180日：1,300×150＝195,000元；181日至365日：1,950×185＝360,750元，合計555,750元。丁、本院之判斷：

一、本件保險金請求應不受99年12月29日二造所成立之調解筆錄所拘束：㈠、被上訴人與國寶人壽於99年12月29日調解筆錄如下：１、申請人（被上訴人）：申請人投保相對人（國寶人壽）人壽保險，於98年3月因「第二型雙極性情感性疾病」住院診療，惟相對人迄今拒不理賠，請求消保官協助處理。２、相對人（國寶人壽）：本公司願意就本事件依申請人所提供之診斷書所記載自98年3月10日至98年6月30日期間實際有日間住院之日數，比照其他保險公司以3分之2折算日數，但不包含長期住院保險金，總計補償11萬3,750元。邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理。３、消保官：本件調解成立，調解條件：「一、相對人同意給付申請人新臺幣11萬3,750元，以圓滿解決本案。二、兩造就本事件拋棄其他請求權。」等節，為二造所不爭（不爭執事項第㈤點，本院卷第54頁反面），並有調解筆錄乙紙在卷足憑（原審卷第24頁、第25頁），應堪信為真實。㈡、99年12月29日所成立調解筆錄，射程效力顯不及於本件：１、從上開調解筆錄中，關於被上訴人與國寶人壽陳述可知，被上訴人係請求給付「98年間」住院保險金，請求期間顯未觸及本件之「102年2月27日至103年9月19日」。２、調解成立時間為99年12月29日，有調解筆錄乙紙在卷足憑（原審卷第24頁、第25頁），本件請求期間則為102年2月27日至103年9月19日，相距約2年餘，以時間先後次序觀之，殊難想像二造於「99年12月29日」時已未卜先知，預知被上訴人將於「102年2月27日至103年9月19日」日間住院。３、至於調解筆錄中固另有約定：「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」，參照被上訴人該次請求期間、國寶人壽陳述及調解筆錄成立時間，其射程距離至多僅係針對98年間該次保險事故，被上訴人如有其餘請求，應依99年12月29日調解筆錄結果辦理，尚難以上開文字即遽認保險有效期間內所有保險事故，被上訴人均同意依99年12月29日調解筆錄結果辦理。㈢、綜上，上訴人抗辯99年12月29日調解筆錄結果有拘束本件云云，尚無足採。

二、系爭保險附約條款第2條第7項、第10條關於「住院」約款概念包括「日間住院」：㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。㈡、從文義解釋觀點檢視：系爭保險附約條款第2條第7項（名詞定義）約定：本附約所稱住院係指：被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（不爭執事項第㈡點１，本院卷第53頁反面），是依該約款文義解釋，被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險契約及附約「住院」之定義。㈢、從保險約款修正前後比較對照觀點檢視：金融監督管理委員會103年1月22日金管保壽字第10202131810號函修正「國寶人壽十全十美終身醫療健康保險保險單條款」第2條第10款（以下稱103年約款）記載如下：本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院，及精神衛生法第35條所稱之日間留院（不爭執事項第㈢點，本院卷第54頁正面）。比較對照103年約款及系爭保險附約條款第2條第7項約定可知，系爭保險附約條款第2條第7項約定顯未將日間住院排除在外，因此得否遽認「日間住院」不在系爭保險附約條款住院概念射程距離內，尚難認為無疑。㈣、從國寶人壽已給付被上訴人部分日間住院保險金觀點檢視：１、國寶人壽就被上訴人於上開102年2月27日至103年9月19日該段日間住院期間，業先後給付被上訴人「住院醫療日額保險金」、「醫療雜費保險金」、「出院居家療養保險金」，合計553,583元乙節，為二造所不爭（不爭執事項第㈥點，本院卷第54頁反面、第55頁正面）。２、⑴「住院醫療日額保險金」指：被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以新台幣100元給付住院醫療日額保險金；但同一次事故給付住院日數最高以365日為限；⑵「醫療雜費保險金」指：被保險人因第10條之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按新台幣25元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險金；但同一次事故以365日為限；⑶「出院居家療養保險金」指：被保險人因第10條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公司按新台幣50元乘以實際住院日數給付出院居家療養保險金；但同一次事故以365日為限（不爭執事項第㈡點，３、５、６，本院卷第53頁反面）。３、準此，果「日間住院」不在系爭保險附約條款第2條第7項、第10條住院概念射程距離內，上訴人又豈會給付（部分）「住院醫療日額保險金」、「醫療雜費保險金」、「出院居家療養保險金」，合計553,583元予被上訴人？㈤、基於以下理由及說明，亦足肯認系爭保險附約條款第2條第7項、第10條關於「住院」約款概念包括「日間住院」：１、被上訴人自102年2月27日起至103年9月19日止，因「雙極性情感異常」入住台北榮總日間病房接受復健活動治療，時間為週一至週五，上午9時30分至下午3時30分，另扣除被上訴人其他請假日數計為366日乙節，為二造所不爭（不爭執事項第㈣點，本院卷第54頁正反面），堪認被上訴人於上開期間在台北榮總接受精神醫療方式，為「日間住院」治療方式。２、「日間住院」制度係當病人急性症狀相對緩解，但因精神疾病病情之影響造成整體認知與社會功能有所缺損時，透過讓病人白天接受日間留院中所安排的團體復健治療與工作訓練，晚上與假日則回歸家庭生活的方式，以期復元病人之社會功能為治療目標。又被上訴人在台北榮總「日間住院」，均有病房及床號乙節，有台北榮總病程護理紀錄在卷足憑（原審卷第19頁至第23頁），足見，被上訴人在台北榮總之「日間住院」醫療方式，顯與一般之門診有別（一般門診僅有診號，沒有病房及床號）。３、系爭保險契約及附約係89年12月27日所簽訂（不爭執事項第㈠點，本院卷第53頁正面），依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵攝，與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險契約及附約時，自會對「日間住院」符合系爭保險契約及附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。４、至於現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭保險附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險契約及附約於89年12月27日簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約及附約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。５、兩造在簽訂系爭保險契約及附約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭保險契約及附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險契約及附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約及附約對被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，故不能僅以行政院衛生署100年12月5日衛署航字第1001461226號函示：「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」（不爭執事項第㈨點，本院卷第55頁正面），遽認系爭保險契約及附約之危險發生率估算之資料，不包括日間留院。６、再者，縱認上訴人實際上並未將此「日間住院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為上訴人設計系爭保險契約及附約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。上訴人不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間住院」之區分，據以解釋系爭保險契約及附約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。７、就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用。查，被上訴人在台北榮總「日間住院」時間為上午9時30分至下午3時30分（不爭執事項第㈣點，本院卷第54頁正反面），前開時間已大致含蓋一般工作全日之時間，所餘夜間時間，亦不能要求被保險人另覓工作，否則可能增加精神壓力加重病情，是日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失。又被保險人「日間住院」，亦需支出病床費、藥費等，雖其費用可能較全日住院低，但因系爭保險契約及附約未區別「全日住院」及「日間住院」，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，亦屬於上訴人制訂保險契約時之規劃計算當否之問題，不能以此為被上訴人不利之判斷。是「日間住院」雖與一般住院處置內容具有一定程度之拘束性（或醫師隨時待命、主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）有所不同，但基於上述理由，被保險人既同受有工作收入之損失及醫療費用之支出，即不得謂其與一般住院不同，或無可保性而不予給付保險金。上訴人既依據各項資料計算事故發生之風險後，擬訂系爭保險契約及附約，並且依此條件承保、收取保費，於「住院」事故發生時，即應給付約定之保險金。８、雖中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」（不爭執事項第㈧點，本院卷第55頁正面）。惟查：⑴、系爭保險契約及附約為商業性健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭保險契約及附約，本質上容有差異而非本得比附援引。⑵、前開函文意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，如前所述，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住留院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（上午9時30分至下午3時30分）大致涵蓋一般工作全日時間，且有病房及床號如前所述，與「門診」顯有不同，故不能執前開函文為界定「住院」及「門診」之區別。９、上訴人雖另辯稱：被上訴人除日間在院外，晚上則回歸家庭，不留院過夜，故非屬系爭保險契約及附約所指之住院事故云云。惟遍查系爭保險契約及附約約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約條款第2條第7項、第10條所指之「住院」甚明（最高法院105年度台上字第273號判決意旨參照）。㈥、小結：系爭保險附約條款第2條第7項、第10條關於「住院」約款概念包括「日間住院」。

三、本件「長期住院保險金」之請求符合系爭保險附約條款第14條關於「持續達30日以上」之約定，被上訴人例假日及請假未在台北榮總仍屬「持續住院」：㈠、系爭保險附約條款第14條序文約定：「被保險人因第10條約定而住院治療且住院日數『持續』達30日以上時，本公司除給付住院醫療日額保險金外，另按下列方式給付長期住院保險金」（不爭執事項第㈡點４，本院卷第53頁反面）。㈡、系爭保險附約條款第14條第1款、第2款另約定：（第1款）住院日數第31日至第180日的部份，每一投保單位按新台幣100元乘以超過30日之住院日數給付。（第2款）住院日數第181日至第365日的部份，每一投保單位按新台幣150元乘以超過180日之住院日數給付（不爭執事項第㈡點４，本院卷第53頁反面）。㈢、又系爭保險附約條款第14條約款名稱為「長期住院保險金的給付」，有系爭保險契約及附約乙紙在卷足憑（原審卷第9頁），對照上開㈠、㈡所述可知，上訴人係給付「長期」住院保險金，不給付「短期」住院保險金，至於長期、短期之區別則係以30日為度。㈣、從上開㈠至㈢說明及系爭保險附約條款第14條約定目的（保障長期住院）可知，系爭保險附約條款第14條「被保險人因第10條約定而住院治療且住院日數『持續』達30日以上時」，關於「持續」該2字應係指累積加總達30日之意，而非指連續不中斷甚明。又本約款既在保障被保險人「長期住院」，自不因被保險人中斷、不連續住院而有異其保障。㈤、小結：本件「長期住院保險金」之請求符合系爭保險附約條款第14條關於「持續達30日以上」之約定，被上訴人例假日及請假未在台北榮總仍屬「持續住院」。

四、被上訴人請求給付下述項目、金額均為有理由：㈠、查被上訴人因雙極性情感異常，經醫師診斷認有住院治療之必要，而於102年2月27日入住台北榮總日間病房接受復健活動治療，直至103年9月19日辦理出院，扣除例假日及醫師核准之請假日，共計住院366日，核與系爭保險契約及附約之約定相符等情，業經本院認定如前，則被上訴人自得依系爭保險附約條款第11條、第14條、第16條及第17條等相關約定，請求上訴人給付「住院醫療日額保險金」、「長期住院保險金」、「醫療雜費保險金」及「出院居家療養保險金」。又日間住院乃台北榮總專業醫師親自診察後，依被上訴人病因、病況、病期等相關狀況，根據專業診斷決定之治療方式，故上訴人辯稱被上訴人無日間住院必要性云云，尚無可採。㈡、被上訴人得請求給付保險金項目、金額如下：１、「住院醫療日額保險金」：依系爭保險附約條款第11條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療者，每一投保單位按實際住院日數乘以100元給付住院醫療日額保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。以被上訴人投保系爭保險附約13單位，計算被上訴人本次住院所得請求之住院醫療日額保險金為474,500元（計算式：13單位×100元×365日＝474,500元）。２、「長期住院保險金」：依系爭保險附約條款第14條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療，且住院日數持續達30日以上時，住院日數第31日至第180日的部分，每一投保單位按100元乘以超過30日之住院日數給付；住院日數第181日至第365日的部分，每一投保單位按150元乘以超過180日之住院日數給付。則以被上訴人投保系爭保險附約13單位，計算被上訴人本次住院所得請求之長期住院保險金為555,750元【計算式：（13單位×100元×150日）＋（13單位×150元×185日）＝555,750元】。３、「醫療雜費保險金」：依系爭保險附約條款第16條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療時，每一投保單位按實際住院日數乘以25元給付醫療雜費保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。則以被上訴人投保系爭保險附約13單位，計算被上訴人本次住院所得請求之醫療雜費保險金為118,625元（計算式：13單位×25元×365日＝118,625元）。４、「出院居家療養保險金」：依系爭保險附約條款第17條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療時，每一投保單位按實際住院日數乘以50元給付出院居家療養保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。則以被上訴人投保系爭保險附約13單位，計算被上訴人本次住院所得請求之出院居家療養保險金為237,250元（計算式：13單位×50元×365日＝237,250元）。５、綜上，被上訴人所得請領保險金合計為1,386,125元（計算式：474,500元＋555,750元＋118,625元＋237,250元＝1,386,125元）。又上訴人前已先給付被上訴人住院醫療日額保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金共553,583元乙節，為兩造所不爭（不爭執事項第㈥點，本院卷第54頁反面），被上訴人亦同意扣除（本院卷第55頁反面），是扣除上訴人已給付之部分保險金後，上訴人尚應給付被上訴人保險金額合計為832,542元（計算式：1,386,125元－553,583元＝832,542元）。

五、綜上所述，本件被上訴人主張為可採，上訴人所辯尚無可取。是原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 9 月 13 日民事庭審判長法 官 張健河法 官 林碧玲法 官 林信旭 以上正本係照原本作成。本件不得上訴。中 華 民 國 105 年 9 月 13 日書記官 連玫馨