給付保險金

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一及擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查原告起訴時原請求被告應於接到失能理賠申請文件後15日內給付理賠金新臺幣（下同）706萬元，未在期限內給付者應給付遲延利息年利一分等語。嗣於民國114年7月8日言詞辯論期日當庭變更訴之聲明如下（卷二第187至188頁），乃基於同一基礎事實而為請求及減縮應受判決事項之聲明，與上開規定核無不合，自應准許。

二、原告主張：原告於民國111年1月26日向被告投保「遠雄人壽意大力終身傷害保險（XE1）」（保單號碼：第0000000000號，下稱系爭保險契約），保額2萬元。嗣於系爭保險契約有效期間內之111年6月30日發生交通事故（下稱本件交通事故），受有創傷性蜘蛛網膜下出血、右肱骨大粗隆骨折、右肩脫位、臉部撕裂傷之傷害（下稱系爭傷害），並因此受有中樞神經系統機能顯著障害、鼻機能顯著障害、咀嚼吞嚥困難、胸腹部臟器機能顯著障害、脊椎永久遺存顯著運動障礙、右上肢肩、肘及腕關節1大關節失能、雙手十指永久喪失機能、右下肢髖、膝、足踝2大關節永久喪失機能等失能及功能障礙（下稱系爭失能障礙），並分別該當系爭保險契約約定之第三級至第十一級失能等級。故被告應依民法第179條及系爭保險契約第22條第1項約定，豁免系爭保險契約未到期之各期保險費，並退還原告溢繳保險費8,514元；依系爭保險契約第18條第1項、第2項約定，給付失能保險金100萬元暨遲延利息；依系爭保險契約第21條第1項約定，以預定利息貼現計算，一次給付意外失能安養扶助保險金319萬7,281元暨遲延利息。爰依兩造間系爭保險契約及不當得利之法律關係提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應自112年12月 13日起豁免系爭保險契約未到期之各期保險費；㈡被告應返還豁免後原告溢繳之保險費8,514元，及自本狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；㈢被告應給付100萬元，其中40萬元自112年12月13日起，餘60萬元自113年7月17日起均至清償日止，按年息10％計算之利息；㈣被告應給付319萬7,281元，及自113年7月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息；㈤願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：原告於本件交通事故發生1年後之112年8月16日經診斷患有巴金森氏症，故其所受系爭失能障礙應為該神經退化疾病所致，並非本件交通事故所造成；且上開系爭失能障礙均為本件交通事故發生180日即111年12月27日後經診斷確診，依兩造系爭保險契約約定，應由原告就系爭失能障礙與本件交通事故間具因果關係一事負舉證責任等語為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告假執行。

四、兩造不爭執事項㈠原告於111年1月26日向被告投保「遠雄人壽意大力終身傷害保險（XE1）」（保單號碼：第0000000000號，即系爭保險契約），保額2萬元。㈡系爭保險契約第18條「意外一至十一級失能保險金的給付」約定：⒈被保險人於本契約有效期間內且保險年齡未超過80歲，遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按失能診斷確定日之保險金額的50倍乘以附表（失能程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付「意外一至十一級失能保險金」。但超過180日致成附表（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級失能程度之一者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。⒉被保險人因同一意外傷害事故致成附表（失能程度與保險金給付表）所列2項以上失能程度時，本公司給付各該項「意外一至十一級失能保險金」之合，最高以保險金額的50倍為限。但不同失能項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項「意外一至十一級失能保險金」；若失能項目所屬失能等級不同時給付較嚴重項目的「意外一至十一級失能保險金」。㈢系爭保險契約第21條「意外失能安養扶助保險金的給付」約定：⒈被保險人於本契約有效期間內且保險年齡未超過80歲，初次遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司於失能診斷確定日及其後每一週年日（如該月無相當日者，則以該月最後一日為準），按失能診斷確定日之保險金額的12倍給付「意外失能安養扶助保險金」，給付次數為15次。受益人得向本公司申請將尚未領取之意外失能安養扶助保險金以預定利息貼現計算一次給付，給付後本公司不再負給付意外失能安養扶助保險金之責任。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。⒉被保險人同時或先後致成附表（失能程度與保險金給付表）所列2項以上第一級至第六級失能程度時，本公司僅給付1 項「意外失能安養扶助保險金」。㈣系爭保險契約第22條「豁免保險費」約定「被保險人於本契約有效且繳費期間內初次遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內致成附表（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司自失能診斷確定日之翌日起，豁免本契約未到期之各期保險費（不含其他附約），並將本契約當期已繳之未到期保險費按日數比例退還予要保人」。㈤系爭保險契約第14條約定「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，但因可歸責於本公司之事由至未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」。㈥原告於系爭保險契約有效期間內之111年6月30日發生本件交通事故，受有創傷性蜘蛛網膜下出血、右肱骨大粗隆骨折、右肩脫位、臉部撕裂傷之傷害（即系爭傷害）。本件交通事故屬於系爭保險契約第2條所定之意外傷害事故。㈦本件交通事故經過180日為111年12月27日，原告主張其有系爭失能障礙之確診時間均為111年12月27日之後。㈧兩造間因本件交通事故所生之系爭保險契約請求爭議，經財團法人金融消費評議中心於113年8月9日評議決定：被告應自112年12月13日起豁免系爭保險契約之未到期之各期保險費，並應給付原告40萬元及自113年1月6日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。原告其餘請求尚難為有利原告之認定（下稱系爭評議決定）。㈨以112年12月12日為失能日計算，系爭保險契約因豁免而應退還之保費合計6,138元。㈩以112年12月21日為貼現日計算，依系爭保險契約第21條約定請求一次性給付意外失能安養扶助保險金之金額為第1期給付24萬元及第2至15期貼現給付295萬8,533元。

五、本院得心證之理由㈠按系爭保險契約第18條、第21條約定（不爭執事項㈡㈢），被保險人於系爭保險契約有效期間內，且保險年齡未超過80歲，初次遭受該契約第2條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成該契約附表所列之各級失能程度，並經醫院醫師診斷確定者，保險公司應依該契約約定分別給付對應之失能保險金及意外失能安養扶助保險金；惟超過180日致成失能者，應由受益人證明被保險人失能與該意外傷害事故具有因果關係。另按系爭保險契約第22條之約定（不爭執事項㈣），亦以原告於自意外傷害事故發生之日起180日內致成附表所列第1級至第11級失能程度之一，方得依該約定請求豁免本契約未到期之各期保險費，以及請求按比例退還已繳之未到期保險費。㈡查兩造間於111年1月26日成立系爭保險契約，保額2萬元；嗣原告於系爭保險契約有效期間內之111年6月30日發生本件交通事故，並受有系爭傷害；本件交通事故為系爭保險契約第2條所定之意外傷害事故等情，為兩造所不爭執（不爭執事項㈠㈥），堪以認定。再查，原告主張其另受有系爭失能障礙乙節，固據其提出台東馬偕紀念醫院診斷證明書、台東基督教醫院診斷證明書暨診療紀錄、國軍左營總醫院診斷證明書暨門診病歷資料、身心障礙手冊等件為證（卷一第49至53頁、第189頁、第325至329頁，卷二第213至219頁、第303至333頁），惟原告主張之右手關節、雙手十指及右腳關節失能部分，並無醫生開立之確診診斷證明書為佐證；另其他原告主張之失能障礙（中樞神經系統遺存障礙、嗅覺喪失及吞嚥困難、尿失禁），其診斷證明書開立日期均於本件交通事故經過180日即111年12月27日後（不爭執事項㈦），是依兩造系爭保險契約之上開約定，應由原告就其所受系爭失能障礙為本件交通事故所致一事負舉證責任。㈢據原告提出之112年12月12日台東馬偕紀念醫院診斷證明書所載（卷一第187頁），原告係因「帕金森氏病」、「血管性帕金森氏症」、「創傷性蜘蛛網膜下出血」而於中樞神經系統遺存障礙；然查，原告於112年8月16日初次為身心障礙鑑定，鑑定結果之疾病名稱為「巴金森症」，障礙原因為「腦部退化性疾病」，障礙部位為「腦部與肢體」，有身心障礙證明影本、身心障礙鑑定報告等件附卷可稽（卷一第59頁，卷二第27至29頁）；又據臺東縣政府身心障礙者鑑定表所載（卷一第67頁），原告於113年7月10日再為身心障礙鑑定，其鑑定結果之疾病名稱為「巴金森症」及「腰薦椎間盤病變」，障礙原因為「腦部及脊椎病變」，障礙部位為「腦部與肢體」，可見原告於本件事故發生後逾1年，另經診斷患有腦部退化性疾病之帕金森氏症（巴金森症），且上開二次身心障礙鑑定結果之疾病名稱及障礙原因均未包含「創傷性蜘蛛網膜下出血」之外傷性要素；原告主張之系爭失能障礙，諸如嗅覺喪失及吞嚥困難（門診日期為113年5月6日，卷一第325頁）、尿失禁（門診日期為113年2月20日，卷一第327頁）等情，於上開二次身心障礙鑑定結果中亦未鑑定得出。故原告主張之系爭失能障礙，是否確為本件交通事故所致，自非無疑。㈣且經本院函詢台東馬偕紀念醫院，函覆結果略以：㈠神經科部分：112年12月診斷書所載診斷項目，包括帕金森氏症病及血管性帕金森氏症、創傷性蜘蛛網膜下出血等，前述診斷中部分屬退化性疾病，部分則屬外傷相關病變，一般而言，外傷並不直接導致退化性疾病，惟是否存在間接影響或促發因素，尚難完全排除。病人首次於神經外科就診時間為112年6月6日，距離事故時間已超過近1年，故因果判斷只能依據既有資料進行間接評估。依據目前檢查結果，可見神經根壓迫之情形，惟該病變是否與交通事故相關，或是與個案之排尿障礙具關連性，則難以判斷。腰薦椎間盤疾患之原因，臨床上可能與外傷、退化性變化及其他相關因素有關，亦可能為多重因素共同作用，故無法判斷。另113年7月10日身心障礙鑑定報告所記載之肌力狀況係當時評估之結果，與目前功能狀態可能有差異；該次身心障礙鑑定與失能程度僅代表當時評估結果，隨時間可能有所變動，肌力與功能狀態亦可能受多項主客觀因素影響。綜上，神經科醫師非事故初期之診療醫師，對於各項病況與本件交通事故之因果關係及程度尚難作出確定判斷；㈡復健科部分：腰薦椎椎間盤病患發生原因可能是退化，因為車禍後幾個月並沒有腰痛情況就醫，無之前片子可以比較，無法判定原因。沒有脊椎失能情況。右側肱骨大粗隆骨折為本件交通事故所致，失能程度應不符合第8項內容。兩手手指肌力不佳是帕金森氏症引起的，與本件交通事故無關，不符合失能9號程度；㈢泌尿科部分：無法判斷造成該病人尿失禁的原因，隨著年齡增長身體機能也可能有退化風險等語（卷二第367至368頁），可見以既有資料進行間接評估，專業醫師均無法認定原告主張各項病況與本件交通事故間具因果關係。㈤至台東基督教醫院雖函覆結果略以：嗅覺異常為車禍造成，是為「鼻未缺損，而鼻機能永久遺存顯著障害」，失能程度為第4級等語（卷二第355頁），然未敘明認定理由，亦未附相關病歷資料可供佐證；經本院再次函詢，函覆結果略以：病患自述車禍後嗅覺喪失，外傷性之嗅覺喪失可能由嗅覺神經上皮受損導致，此能受損電腦斷層無法呈現，是為鼻未缺損，而鼻機能永久遺存顯著障害等語（卷二第371頁），然本件交通事故係發生於000年0月00日，原告於113年5月6日始經診斷有嗅覺喪失之情形，有其提出之國軍左營總醫院門診病例附卷可查（卷一第325頁），二者距離近2年，且在此期間原告於112年8月16日為身心障礙鑑定，亦未鑑定出存有上開鼻機能永久遺存顯著障害之情形，自難以「病患自述車禍後嗅覺喪失」等語，即認定此部分失能障害與本件交通事故間具有因果關係，故上開台東基督教醫院函文，不足以為對原告有利之認定。㈥另兩造間因本件交通事故所生系爭保險契約請求爭議，雖經財團法人金融消費評議中心於113年8月9日為系爭評議決定（不爭執事項㈧），惟按金融消費者保護法第29條第1項之規定，兩造應於系爭評議決定所載期限（即該評議決定送達後翌日起10個工作日）內，以書面表明接受或拒絕系爭評議決定之意，該評議決定經兩造接受方成立；且成立後，應依金融消費者保護法第30條規定送請法院核可，經法院核可者方與民事確定判決有同一之效力。是以系爭評議決定既未經兩造表明接受而不成立，其評議內容及結果即不具拘束力，且評議內容亦未敘明認定之理由，亦無從據以逕為對原告有利之認定，附此敘明。㈦從而，原告既未舉證證明其主張之系爭失能障礙與本件交通事故間具有因果關係，致使本院對此情形成確信，其依系爭保險契約第18條、第21條約定，請求被告給付失能保險金及意外失能安養扶助保險金；及依系爭保險契約第22條約定，請求豁免保險費並退還溢繳保費，即均屬無據。

六、綜上所述，原告依系爭保險契約及不當得利之法律關係，為如訴之聲明所示之請求，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、訴訟負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　30　　日民事第一庭　法　官　葉佳怡以上為正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　30　　日書記官　謝欣吟