給付保險金

事實及理由

一、上訴人主張：訴外人林春志以自己為要保人及被保險人，以伊為概括受益人，向被上訴人投保富邦產險全馨守護專案之個人健康險暨傷害險保險單（家庭型），保險期間自民國110年4月12日翌日零時起生效為期一年，訴外人林石獅並為家庭型之被保險人（下稱系爭保險契約）。林石獅於110年9月16日在台南市立安南醫院（下稱安南醫院）接種第二劑AZ疫苗後，即身體不適，於110年12月2日至安南醫院住院治療，嗣於111年2月19日死亡。因林石獅死亡結果之發生顯與疫苗所致不良反應有關，依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）命令可認定疫苗之傷害為意外之種類。另依民事訴訟法第277條規定，伊只須證明林石獅遭遇保險事故即注射AZ疫苗最後死亡之事故即可，不須證明保險事故以外之其他原因與要件，因此，被上訴人否認林石獅死亡係屬意外傷害事故所致，且以無法認定注射AZ疫苗地點為系爭保險契約載明之住所地址範圍、殯葬禮儀費用為實支實付等理由拒絕理賠，自應由被上訴人就變態事實負舉證之責。又保險契約既是雙方當事人合意而生法律上效果之行為，被上訴人於續保後未寄發正式保險契約書，而續保通知書與被上訴人於第二審訴訟中始提出之保險單內容顯有齟齬，可認保險契約條款發生爭執疑義，依消費者保護法（下稱消保法）第11條第2項及保險法第54條第2項之規定，應作有利於消費者即被保險人之解釋。另被上訴人提出之保險單內容條款係用於同類型契約之情形，應依消保法第12條第1項及民法第247條之1之規定，認顯失公平部分之約定為無效。因此，系爭保險契約仍應以本件保險要約即被上訴人之續保通知書作為契約內容主要之認定。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付住院生活補助保險金新臺幣（下同）8萬4,000元、加護病房補助保險金10萬8,000元、失能生活補助保險50萬元、住院安心療養保險金1萬元、殯葬禮儀費用補償保險50萬元。伊僅就其中119萬4,000元為請求。原審為伊敗訴之判決，即有未洽等語。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付伊119萬4,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被上訴人則以：本件係林石獅第二次而非首次施打AZ疫苗，且其失能發生時間與注射疫苗時間距離已有52日餘，尚難認定其失能與注射疫苗不良反應具有連績性及無中斷性之因果關係。且林石獅並未經衛生福利部疾病管制署（下稱衛福部疾管署）開立預防接種受害救濟審定資料，其死亡證明書記載死亡原因亦為「肺炎」，死亡方式為「自然死亡」（純粹因疾病或自然老化所引起之死亡），顯係由疾病所導致，而非屬意外傷害事故所生。再者，系爭保險契約附加條款文字記載「要保書所載明之住所地址範圍內遭受意外傷害事故」既屬明確，上訴人足以明瞭文字內容及其意義，系爭保險契約更經其同意及訂定，上訴人自應受契約條款拘束。縱認林石獅身故之主要原因為注射AZ疫苗所致，然系爭保險契約為附加地址內意外損失綜合險，而非一般個人傷害保險，林石獅注射疫苗之地點亦非在住所地址範圍。準此，上訴人請求給付保險金之前提必須符合被保險人於保險期間內，於「要保書所載明之住所地址範圍內」、「遭受意外傷害事故」之要件，始符合請領相關保險金之要件，然林石獅死亡之原因為肺炎，並非意外事故，且該事故並非發生在要保書所載明之住所地址（臺南市○○區○○路0段000號）範圍內，本件顯不符合上開要件，上訴人無權請求伊給付保險金。原審駁回上訴人之請求，核無不當等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執事項：㈠林春志以自己為要保人及被保險人，上訴人為受益人，向被上訴人投保富邦產險個人健康險暨傷害險保險單2018全馨守護（1-3＆4類）家庭型，約定通訊地址為臺南市○○區○○路0段000號，並附加地址內意外損失綜合：住院生活補助保險－住院生活補助保險金，每人每日保險金額3,000元、加護病房補助保險金，每人每日保險金額3,000元、失能生活補助保險，每人失能保險金額50萬元、住院生活補助保險－住院安心療養保險金，每人每次保險金額1萬元；殯葬禮儀費用補償保險（家庭型），每人保險金額50萬元，保險期間自110年4月13日0時起至111年4月13日0時止，林石獅為家庭型之被保險人。㈡林石獅於110年6月21日在安南區衛生所施打第一劑AZ疫苗、110年9月16日於安南醫院接種第二劑AZ疫苗。

四、本院之判斷：㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘（按：為符合身心障礙者權利公約第3條及第5條所定不歧視原則，保險法第131條第1項已於107年6月13日將原條文所定「殘廢」修正為「失能」，以兼顧身心障礙者尊嚴及保險實務運作）或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。㈡上訴人固主張被上訴人於其續保後，未向其寄發正式保險契約書，而被上訴人所寄發之續保通知書內容與被上訴人於第二審訴訟中始提出之保險單內容顯有齟齬，可認系爭保險契約之條款發生爭執疑義，本件應依消保法第11條第2項及保險法第54條第2項之規定，作有利於消費者即被保險人之解釋；另被上訴人提出之保險單內容條款係用於同類型契約之情形，應依消保法第12條第1項及民法第247條之1之規定，認為顯失公平部分之約定無效；因此，本件保險要約即被上訴人之續保通知書仍應認定為系爭保險契約之主要部分等語。惟查，本院檢附被上訴人於第二審訴訟中提出之富邦產物地址內意外損失綜合保險保單（商品核准文號：109.02.03富保業字第1090000289號函備查）、富邦產物財產保險自動續約附加條款（商品核准文號:107.10.02富保業字第1070002075號函備查）、富邦產物傷害暨健康保險自動續約附加條款（商品核准文號：106.01.23富保業字第1060000167號函備查、106.08.18富保業字第1060001694號函備查）為附件，向金管會保險局函詢上開保單是否曾送請該局審核（本院卷一第151-379、439-440頁），經該局於115年2月2日以保局（產）字第1150411626號函覆稱：依保險商品銷售前程序作業準則第2條規定，保險業銷售各種保險商品（其內容包括保險單條款、要保書、保險費及主管機關指定之其他相關資料）前，應依保險商品銷售前程序作業準則規定之各項程序辦理，又前揭準則第15條規範保險商品採核准及備查之審查程序，並於第16條及第17條規範採核准方式辦理之保險商品，餘均採備查方式辦理。本案來函所附保單條款，經查係採備查方式完成審查程序等語（本院卷一第441頁）。本院審酌保險商品依規定在販售前既應送主管機關即金管會核准或備查，而被上訴人提出之保險單既經主管機關採備查方式完成審查程序，自應認該保險單內容條款為系爭保險契約之內容，不因被上訴人後續有無寄發正式保險契約書予上訴人而有不同。是上訴人主張系爭保險契約僅須以本件保險要約即被上訴人之續保通知書為契約內容之認定等語，即非可採。㈢上訴人另主張其只須證明林石獅遭遇保險事故即注射AZ疫苗最後死亡事故即可，不須證明保險事故以外之其他原因與要件，因此，被上訴人否認林石獅死亡係屬意外傷害事故所致，且以無法認定注射AZ疫苗地點為系爭保險契約載明之住所地址範圍、殯葬禮儀費用為實支實付等理由拒絕理賠，自應由被上訴人就變態事實負舉證之責等語。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，惟意外傷害保險之保險費給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判意旨參照）。依據上開規定及意見，上訴人雖得減輕其舉證責任，然仍應就被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，善盡「證明度減低」之舉證責任。上訴人認其只須證明林石獅遭遇保險事故即注射AZ疫苗最後死亡事故即可，不須證明保險事故以外之其他原因與要件云云，尚無可取。㈣至上訴人依續保通知書及系爭保險契約，請求被上訴人應給付119萬4,000元本息部分，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯，經查：⒈上訴人主張系爭保險契約僅須以本件保險要約即被上訴人之續保通知書為契約內容之認定等語，並非可採，業經本院認定如上；又上訴人固援引續保通知書為其本件請求之主要依據，然該續保通知書第四行既已記載「注意！此為家庭居住地址意外保障之承保範圍，…」等語（原審卷第229頁），依續保通知書觀之，上訴人所投保之系爭保險契約性質為意外險，則上訴人欲請求依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金，自應符合保險法第131條規定及前開最高法院判決揭諸之意外傷害界定法則，亦即上訴人須先證明林石獅接種AZ疫苗是導致林石獅死亡之主力近因，始能請求給付保險金，合先敘明。⒉上訴人另主張金管會保險局113年12月23日保局（壽）字第 1130150712號函（下稱保險局0712函）、社團法人國家生技醫療產業策進會112年12月19日（112）國醫生技字第1121219017號函及鑑定書（下稱系爭生技醫療產業策進會函及鑑定書），以及安南醫院診斷證明書與死亡證明書均無證據能力等語。惟按所謂證據能力者，係指對於待證事實可為證據方法之資格而言，此與法院調查證據方法之結果，是否足生認定待證事實真偽效果之證據證明力，並不相同（最高法院84年度台上字第1153號判決意旨參照）。本院審酌保險局0712函（本院卷一第403-404頁）係主管機關所為之公文書，依法自有證據能力；而系爭生技醫療產業策進會函及鑑定書（原審卷第341-342頁、本院卷一第405頁）則為該機構依據傳染病防治法第30條、預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法之規定接受衛福部疾管局委託所作成之鑑定報告，既屬依法定程序作成之鑑定報告，應有證據能力；另安南醫院診斷證明書與死亡證明書（原審卷第95、294頁）則係從事醫療業務之醫師於業務上所製作之證明文書，並無「顯有不可信之情況」之情形，依法亦具證據能力。因此，上訴人主張上開函文、鑑定書、診斷證明書及死亡證明書無證據能力云云，為無可採。　⒊查林石獅分別於110年6月21日在安南區衛生所施打第一劑AZ疫苗、110年9月16日於安南醫院接種第二劑AZ疫苗，有林石獅之COVID-19疫苗接種紀錄卡載卷為憑（原審卷第69頁），且為兩造所不爭執（不爭執事項㈡），此部分事實堪可認定。然觀以安南醫院110年12月16日、110年12月22日診斷證明書所載，可知林石獅因慢性阻塞性肺病、陳舊性肺病變而長期失能，於110年12月2日至安南醫院急診住院，110年12月22日出院，所患肺炎、慢性阻塞性肺病、陳舊性肺病變無法排除和COVID-19疫苗之相關性（原審卷第95、293頁）；佐以林石獅之死亡證明書記載直接引起死亡之疾病或傷害為肺炎，先行原因則為空白等情（原審卷第294頁），足認林石獅之死亡係肺炎所致，並未確認所患肺炎、慢性阻塞性肺病、陳舊性肺病變與疫苗之關聯性。此外，上訴人並未舉證證明有非由疾病引起之其他外來性、突發性、不可預知性之原因造成林石獅死亡，故無法證明林石獅接種AZ疫苗係造成一連串事故發生之原因，並導致林石獅死亡之主力近因，難謂林石獅係意外死亡。⒋又上訴人曾向衛福部申請林石獅之預防接種受害救濟補償，經系爭生技醫療產業策進會函覆略以：「⑴個案於27年10月6日出生，110年9月16日接種COVID-19疫苗（AZ），依其申請書所載疑似受害情形，經地方主管機關調查，並調閱就醫病歷及相關證明資料後，由預防接種受害救濟審議小組進行鑑定並送審議。⑵本案經審議，依據病歷資料記載、臨床表現及相關檢驗結果等研判，查個案屬高齡族群，且本身具有高血壓、支氣管擴張症狀就醫，經醫師診斷為肺炎、慢性阻塞性肺病。後續個案因症狀惡化導致死亡。而COVID-19疫苗（AZ）係屬非複製型腺病毒載體疫苗，並不具致病力，不會造成感染症，個案症狀及死因與接種COVID-19疫苗（AZ）無關，依預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法第17條第1款規定不予救濟」等語（原審卷第341-342頁），益徵肺炎為造成林石獅死亡之原因。⒌綜合上開事證，足認造成林石獅死亡之「主要有效而直接」之原因，應為肺炎所致。此外，上訴人就其主張林石獅之死亡係因非由疾病引起之外來、突發事故所致，復無法提出其他確切之證據足資證明，或供本院調查以實其說，堪認林石獅死亡並非因意外傷害事故所致。

五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付119萬4,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　115 　年　　4 　　月　　30　　日民事第三庭　　審判長法　官　黃瑪玲

法　官　黃聖涵

法　官　張家瑛上為正本係照原本作成。不得上訴。　　中　　華　　民　　國　　115 　年　　4 　　月　　30　　日

書記官　王杏月