給付保險金

事實及理由

一、原告主張：㈠、原告以自己為要保人、被保險人向被告投保保單號碼第0519第13CH00000000號傷害保險（個人暨家庭型，下稱系爭保險契約），保險期間自民國102年10月26日0時起至103年10月26日0時止，保險金額為新臺幣（下同）300萬元。原告於102年12月17日因發生意外事故，右足踝部分經長期治療後僅有15度活動範圍（正常人為60度），永久遺留右足踝關節障害，符合失能等級表第8級，並於110年11月12日向被告提出傷害醫療保險金及失能保險金之理賠申請，就傷害醫療保險金部分，經被告於114年12月29日賠付1萬2,564元及加計延滯息5,143元，共計1萬7,707元予原告；就失能保險金部分，經被告於114年5月27日以原告之請求罹於時效為由，拒絕理賠。然原告於110年11月12日向被告提出理賠申請時，被告未明確拒絕，並要求原告補件，在114年3月31日原告再次提出申請時，被告亦表示將調閱檔案並審核，更於114年12月29日就同一事故賠付傷害醫療保險金，已構成對於原告請求之承認，原告之請求並未罹於時效，爰依系爭保險契約之法律關係，先位請求被告給付原告90萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡、又倘認原告之右足踝未達「永久喪失機能」之程度，因右足踝活動度喪失比例已達75%，亦已達到「顯著運動障害」之程度，符合系爭保單第9級失能，爰依系爭保單，備位請求被告給付原告60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈢、並聲明：⒈先位聲明：被告應給付原告90萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。⒉備位聲明：被告應給付原告60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：㈠系爭保險契約之附表（下稱系爭附表）項目9以下之「下肢機能障害」，第8級失能部分，依項次9-4-6，約定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，及註13約定「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺者。…」然原告之右足踝可活動角度尚有15度，未達完全強直或完全麻痺之程度，原告主張右足踝已達到第8級失能程度，而依系爭保險契約請求系爭附表項次9-4-6對應之保險金，應無理由。㈡就第9級失能部分，依系爭附表項次9-4-13，約定「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，觀諸項次9-4-6約定「一下肢髖、膝級足踝關節中，『有一大關節』永久喪失機能者」，而項次9-4-13則刻意略去「一大關節」之字眼，可見該項次並未就單一下肢之單一關節失能狀況進行賠付，而係要求三大關節同時均達遺存永久運動障害之程度，方賠付之，原告僅有右足踝遺存永久運動障害，右髖關節及右膝關節則無，自不符項次9-4-13之理賠要件。㈢原告於110年11月12日向被告提出個人傷害保險傷害醫療保險金及失能保險金之理賠申請時，同時檢附勞動部勞工保險局110年10月19日函文作為申請文件，可知原告於110年10月19日時即可行使請求保險金之權利。被告分別於110年11月23日、111年1月19日通知原告補件提供骨科醫師開立之失能診斷書及相關病歷，原告未能提出，遲至114年3月31日原告再次提出理賠申請，經被告於114年5月27日以罹於時效為由拒絕給付，原告復於115年4月27日提起本件訴訟，顯已逾越保險法第65條規定之2年消滅時效，被告自得行使時效抗辯，拒絕本件保險金之請求。

三、本件經整理及協議簡化爭點之結果如下（本院卷第275至277頁）㈠、兩造不爭執事項：⒈原告以自己為要保人、被保險人向被告投保系爭保單號碼第0519第13CH00000000號傷害保險（個人暨家庭型），保險期間自102年10月26日0時起至103年10月26日0時止，保險金額300萬元。⒉原告主張於102年12月17日因發生意外事故致受有體傷，曾於110年11月12日向被告提出個人傷害保險傷害醫療保險金及失能保險金之理賠申請，經被告於114年12月29日賠付傷害醫療保險金1萬2,564元及加計延滯息5,143元，共計1萬7,707元予原告。⒊原告曾於114年3月31日向被告申請失能給付保險理賠，經被告其後通知原告罹於請求時效，礙難辦理理賠給付。⒋原告因102年12月17日意外事故受有右足踝關節永久遺存運動障害，至於髖、膝關節則未有永久遺存運動障害情形。㈡、本件爭點：⒈原告之體況是否符合系爭保險契約第8級或第9級之失能程度？⒉被告抗辯原告本件請求已罹於保險法第65條規定之2年時效期間，有無理由？

四、本院之判斷：㈠、原告之體況不符合系爭保險契約第8級失能程度⒈查系爭附表項目9以下之「下肢機能障害」欄，第8級失能部分，依項次9-4-6，約定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，及註13約定「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。…」（本院卷第139頁、第83頁），可知請求第8級失能給付，須以一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能，亦即達到關節完全強制或完全麻痺之程度為限。又原告因102年12月17日意外事故，致右足踝關節可活動角度僅有15度而永久遺存運動障害等情，為原告所不否認（見不爭執事項⒋），則因原告右足踝未達前述關節完全強直或完全麻痺之程度，不符系爭保險契約約定之第8級「喪失機能」失能程度，原告先位依系爭保險契約請求被告給付第8級失能保險金90萬元及其利息，自無理由。㈡、原告之體況不符合系爭保險契約第9級失能程度⒈按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院96年度台上字第2631號民事判決意旨參照）。⒉原告雖主張系爭附表項次9-4-12約定「兩下肢髖、膝及足踝關節『均』永久遺存運動障害者」明確使用「均」字，然項次9-4-13則僅約定「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，未記載「均」字，故項次9-4-13在解釋上存有疑義，應依保險法第54條第2項作有利於被保險人之解釋，即應非一下肢髖、膝及足踝關節中，三關節均永久遺存運動障害方能請求理賠云云，惟查：⑴系爭保險契約就文義解釋而言，項次9-4-13之「一下肢髖、膝及足踝關節」，其文字用語、標點符號，既與項次9-4-10「一下肢髖、膝及足踝關節」相符，且所使用連接詞為「及」非「或」，文字敘述也非如項次9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」、9-4-9 項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」。職故，就文義解釋，應同指一下肢各關節（髖、膝及足踝三關節）而言。⑵又就體系解釋，若所指涉者為任一或任二關節時，系爭保險契約均會再加上「有一大關節」、「有二大關節」（如項次8-3-2、8-3-3、8-3-5、8-3-6、8-3-8、8-3-9、8-3-11、9-4-2、9-4-3、9-4-5、9-4-6、9-4-8、9-4-9、9-4-11）等文字，文義至為清楚；若同時指涉三大關節時，則直接使用「肩、肘及腕關節」、「髖、膝及足踝關節」（如項次8-3-1、8-3-4、8-3-7、8-3-10、8-3-12、8-3-13、9-4-1、9-4-4、9-4-7、9-4-10、9-4-12、9-4-13），而為臻明確並於「註13」中定義：「『一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能』，係指一下肢完全廢用，如下列情形：⑴一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。⑵一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。」(本院卷第84頁)，是由系爭保險契約內容一體觀察，項次9-4-13之約定，應係指三大關節均遺存運動障害，並非任一關節遺存運動障害即達該等級之障害程度。至於系爭保險契約使用「均」字時，應係同時指兩上肢或兩下肢而言，與關節無涉，此由系爭保險契約附表關於「上肢機能障害」及「下肢機能障害」各項約定中，使用「均」字時皆在同時指涉兩上肢或兩下肢即可得知（參項次8-3-1、8-3-7、8-3-12、9-4-1、9-4-7、9-4-12）。⑶另由系爭附表關於「上肢機能障害」及「下肢機能障害」各項約定分析可知，在一上肢或一下肢「永久喪失機能」部分，不論為一大關節、二大關節或三大關節永久喪失機能，均為被告應給付保險金之障害程度（如項次8-3-4、8-3-5、8-3-6、9-4-4、9-4-5、9-4-6 ）。但在一上肢或一下肢「永久遺存顯著運動障害」部分，則僅列二大關節或三大關節永久遺存顯著運動障害為被告應給付保險金之障害程度（如項次8-3-10、8-3-11、9-4-10、9-4-11），僅一大關節永久遺存顯著運動障害並不理賠（系爭附表中未列），則在一上肢或一下肢「永久遺存運動障害」部分，僅列三大關節永久遺存運動障害為被告應給付保險金之障害程度（8-3-13、9-4-13），顯然合於該表訂定關於應理賠障害程度之邏輯，否則若謂一上肢或一下肢有一關節永久遺存顯著運動障害，或有二關節永久遺存運動障害者均不理賠，反是較輕微之一上肢或一下肢有一關節永久遺存運動障害應理賠，豈非本末倒置 ，顯非契約之原意。⒉是以，系爭附表項次9-4-13約定之「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，係指一下肢髖、膝及足踝等三關節均永久遺存運動障害，此依文義解釋與體系解釋，已可探求出契約當事人之真意，並無疑義，自無保險法第54條第2項之適用。原告主張應作有利於被保險人之解釋，備位依系爭保險契約附表項次9-4-13請求被告給付第9級失能保險金60萬元及其利息，洵屬無據，諉無可採。㈢、被告抗辯原告本件請求已罹於保險法第65條規定之2年時效期間，為有理由：⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅；消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權，自為行為時起算；消滅時效，因左列事由而中斷：⑴請求；⑵承認；⑶起訴。時效完成後，債務人得拒絕給付。保險法第65條前段、民法第128條、第129條第1項第1款及第144條第1項分別定有明文。而保險法第65條前段規定，所謂「得為請求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態（最高法院63年台上字第1885號判例參照），即請求權人行使其請求權時並無法律上障礙而言（最高法院53年度台上字第3365號、54年度台上字第854號參照），是應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年台上字第2028號判決參照）。至保險人對於權利人之請求權或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。又該所謂「可行使時」，係指請求權人行使請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關（最高法院96年度台上字第2326號判決意旨參照）。⒉經查，原告於110年11月12日向被告提出個人傷害保險傷害醫療保險金及失能保險金之理賠申請等情，為兩造所不爭執（見兩造不爭執事項⒉），則依民法第129條第1項第1款規定，原告之請求權至遲於110年11月12日向被告提出理賠申請時已處於得行使之狀態，且客觀上並無法律上障礙而不得行使，原告之失能保險金請求權消滅時效，應於112年11月12日即已屆至。嗣原告於114年3月31日再次向被告申請失能保險給付，經被告其後通知原告罹於請求時效，礙難辦理理賠給付（見兩造不爭執事項⒊），則因原告之失能保險金請求權已罹於時效，被告以時效完成為由拒絕給付，應屬有據。⒊至原告主張被告未明確拒絕，並表示要求補件、調檔及審核，甚至就同一事故於114年12月29日賠付傷害醫療保險金，已構成對於原告請求之承認云云，惟按所謂承認，指義務人向請求權人表示是認其請求權存在之觀念通知而言，又承認不以明示為限，默示的承認，如請求緩期清償、支付利息等，亦有承認之效力（最高法院51年台上字第1216號原判例參照），原告於110年11月12日向被告提出傷害醫療保險金及失能保險金之理賠申請後，被告曾分別於110年11月23日、111年1月19日發函要求原告補件等情，有理賠補件通知單可佐（本院卷第167頁、第168頁），復參諸原告與業務專員（暱稱：富邦遠珍）之LINE對話紀錄，顯示該業務專員於111年1月19日有要求原告補件，並待公司審核後有相關消息將再通知原告（本院卷第207至223頁），則前述業務專員要求原告補件及後續進行審核之行為，僅係被告為確認原告之理賠申請是否合乎系爭保險契約理賠給付要件所行之程序，尚無從以此遽認被告有承認原告之債權，則原告失能保險給付之請求權既未經被告之承認而中斷，於112年11月12日時即已罹於時效。又原告於114年3月31日再次提出失能保險給付申請，參諸前述原告與業務專員之對話紀錄，亦僅顯示被告將調閱檔案以審核原告之請求是否有據，且傷害醫療保險金及失能保險金分屬不同債權，難謂被告調閱檔案、審核及給付傷害醫療保險金等節，有以契約承認原告之失能保險金請求，而有拋棄時效利益之意思表示，則原告主張失能保險金請求尚未罹於時效云云，不足憑採。

五、綜上所述，原告之體況不符系爭保險契約第8級或第9級之失能程度，且其失能保險金之請求權亦已罹於時效，則原告基於系爭保險契約之法律關係，先位請求被告給付原告90萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；備位請求被告給付原告60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，均無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　115 　年　　9 　　月　　24　　日民事第一庭法　官　王佳惠以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　115 　年　　9 　　月　　24　　日書記官　黃伊婕