中央健康保險局辦事細則

本細則依中央健康保險局組織條例第二十八條之規定訂定之。

1中央健康保險局 (以下簡稱本局) 處理事務，除法令另有規定者外，依本

2細則辦理之。

1本局設下列分局，辦理所轄地區之全民健康保險業務：

一、台北分局：

2台北、基隆、宜蘭、金門及馬祖地區。

二、北區分局：

3桃園、新竹及苗栗地區。

三、中區分局：

4台中、彰化及南投地區。

四、南區分局：

5嘉義、雲林及台南地區。

五、高屏分局：

6高雄、屏東及澎湖地區。

六、東區分局：

7花蓮及台東地區。

1本局各處、室得視業務需要，分科辦事；分局各組、室得視業務需要，分

2課辦事。必要時在法定科、課數範圍內增設新科、課，或以一科、課兼辦

3他科、課事項。

1總經理綜理本局局務；副總經理輔助總經理處理局務；主任秘書綜核文稿

2。經理、副經理、襄理、主任、副主任、組長、科長、課長等各級主管人

3員各就主管事務奉命辦理事項，指揮、監督所屬職員辦理之。

1研究員、專門委員、一等專員、秘書、一等稽核、高級分析師、二等專員

2、三等專員、分析師、四等專員、設計師、管理師、科員、課員、辦事員

3及雇員等人員，承長官之命，依法處理事務。

1承保處分科及職掌如下：

一、承保行政科：

2有關承保法令規章之研議事項。

3有關承保疑義答覆事項。

4有關行政救濟之處理事項。

5有關投保金額查核事項。

6其他有關承保行政事項。

二、承保資料科：

7有關承保異動資料作業系統之規劃及維護事項。

8有關保險費核計作業系統之規劃及維護事項。

9有關保費減免作業事項。

10有關承保電腦作業教育訓練事項。

11有關對外承保資料之查詢及提供事項。

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1財務處分科及職掌如下：

一、財務計劃科：

2有關健保財務總體收入、支出面資料之蒐集、彙整、陳報與研析事項

3。

4有關各項健保政策財務收支面影響之分析與數據提供事項。

5有關醫療支付總額調整之建議事項。

6有關保險費率精算事項。

7有關保險安全準備金提撥率之建議事項。

8其他有關財務計劃事項。

二、資金管理科：

9有關資金收支估計及分析事項。

10有關現金流量模式之維護及管理事項。

11有關保險資金之運用事項。

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醫務管理處分科及職掌如下：

一、醫務行政科：

(一) 有關醫事服務機構特約及管理法令規章之研訂事項。

(二) 有關特約醫事服務機構合約書修正之研訂事項。

(三) 有關醫事服務機構特約流程之作業事項。

(四) 有關特約醫事服務機構之輔導、管理及督導事項。

(五) 有關預防保健、居家照護業務之規劃事項。

(六) 有關聯合門診中心業務之督導事項。

(七) 其他有關醫務行政事項。

二、支付標準科：

(一) 西醫支付制度及支付標準之研訂事項。

(二) 牙醫支付制度及支付標準之研訂事項。

(三) 中醫支付制度及支付標準之研訂事項。

(四) 有關醫療費用協定之研擬事項。

(五) 支付標準未列項目之核定。

(六) 其他有關醫療費用支付標準事項。

三、藥品特材科：

(一) 有關特殊材料價格之審核、調查及調整事項。

(二) 有關藥品價格之審核、調查及調整之研擬事項。

(三) 有關新藥申請案件之審查及相關規定研擬事項。

(四) 有關藥事小組審議藥品相關事宜之業務連繫事項。

(五) 其他有關特殊材料、藥品之保險管理事項。

四、醫療查處科：

(一) 有關特約醫院診所之違規查處事項。

(二) 有關特約藥局之違規查處事項。

(三) 有關其他特約或指定醫事服務機構之違規查處事項。

1企劃處分科及職掌如下：

一、企劃研考科：

(一) 有關綜合業務之規劃研議事項。

(二) 有關業務經營方針、事業計畫及營運目標之研訂事項。

(三) 有關業務之研究發展事項。

(四) 有關業務及調查資料之蒐集、分析事項。

(五) 有關業務報告之編撰及業務興革措施之研議事項。

(六) 有關業務及重要工作計畫執行情形之追蹤、管制、考核及績效評估

2事項。

(七) 有關公文查詢制度研究之規劃管理事項。

(八) 其他有關企劃研考事項。

二、教育訓練科：

(一) 有關保險業務人員教育及培訓之規劃及辦理事項。

(二) 有關保險業務人員教育培訓之評估事項。

(三) 有關保險業務宣導之規劃及辦理事項。

(四) 有關保險業務宣導之評估事項。

(五) 其他有關人員教育培訓及宣導事項。

三、法律事務科：

(一) 有關重要法令、契約之研議及會辦事項。

(二) 有關業務章則之研訂審議事項。

(三) 有關法律問題之諮詢及研議事項。

(四) 有關重大債權訴追、執行及非訟案件之辦理事項。

(五) 有關延聘律師辦理重大法律案件事項。

(六) 有關法規之蒐集彙編事項。

(七) 其他有關法律事務事項。

1資訊處分科及職掌如下：

一、設計第一科：

(一) 有關承保及相關業務電腦化可行性研究事項。

(二) 有關承保及相關作業系統之規劃、分析及設計事項。

(三) 有關承保及相關作業系統之維護、檢討評核及教育訓練籌辦事項。

(四) 有關協調分局執行承保及相關資訊系統之作業及規定事項。

(五) 其他有關承保資訊作業事項。

二、設計第二科：

(一) 有關醫療及相關業務電腦化可行性研究事項。

(二) 有關醫療及相關作業系統之規劃、分析及設計事項。

(三) 有關醫療及相關作業系統之維護、檢討評核及教育訓練籌辦事項。

(四) 有關協調分局執行醫療及相關資訊系統之作業及規定事項。

(五) 其他有關醫療資訊作業事項。

三、設計第三科：

(一) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關業務電腦化可行性研

2究事項。

(二) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關作業系統之規劃、分

3析及設計事項。

(三) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關作業系統之維護、檢

4討評核及教育訓練籌辦事項。

(四) 有關協調聯合門診中心作業、行政支援作業及相關資訊系統之作業

5及規定事項。

(五) 其他有關聯合門診中心作業、行政支援作業之相關資訊作業事項。

四、操作管理科：

(一) 有關電腦主機與其週邊設備之操作、管理、維護及故障處理事項。

(二) 有關各單位使用電腦設備之監督管理事項。

(三) 有關督導各分局電腦之操作及透過網路之資料交換等事項。

(四) 有關電腦機房、設備與環境之安全管理事項。

(五) 有關電腦媒體檔案之管理事項。

(六) 其他有關電腦操作事項。

五、系統工程科：

(一) 有關各單位電腦設備之規劃、租購、安裝及執行事項。

稽核室分科及職掌如下：

一、稽核第一科：

(一) 有關內部稽核計劃研擬、執行及稽核報告之編撰事項。

(二) 有關承保業務內部稽核事項。

(三) 有關醫務管理及醫療給付業務內部稽核事項。

(四) 有關資訊業務內部稽核事項。

(五) 其他有關內部業務稽核事項。

二、稽核第二科：

(一) 有關外部稽核計劃研擬、執行及稽核報告之編撰事項。

(二) 有關投保單位保險業務之稽核事項。

(三) 有關特約醫事服務機構保險業務之稽核事項。

(四) 有關專案調查事項。

(五) 有關各分局辦理特約醫事服務機構訪查督導事項。

(六) 其他有關外部業務稽核事項。

三、稽核第三科：

(一) 有關財務、帳務稽核計劃之研擬、執行及稽核報告之編撰事項。

(二) 有關保險財務之稽核事項。

(三) 有關保險帳務之稽核事項。

(四) 其他有關財務稽核事項。

秘書室分科及職掌如下：

一、文書科：

(一) 有關印信之典守、請頒及保管事項。

(二) 有關文件之收發、承轉及公文交換等事項。

(三) 有關文書之繕打、校對、製版、印刷事項。

(四) 有關檔案保管、銷燬及管理事項。

(五) 有關文書管理及檔案電腦化及縮攝事項。

(六) 其他有關文書業務及檔案管理事項。

二、事務科：

(一) 有關工友、技工、駕駛之僱用、考核、獎懲及管理事項。

(二) 有關車輛之購置、調派、管理及停車場之分配管理事項。

(三) 有關辦公用品、器具設備之購置、核發及維修管理事項。

(四) 有關環境衛生管理及安全防護執行事項。

(五) 有關本局房屋、水電、消防之修繕及維護事項。

(六) 有關本局新建工程之規劃、發包、監辦、驗收及管理事項。

(七) 有關本局房地產之購置、調撥分配、保險事項。

(八) 有關本局房地產之處分、出售、租賃事項。

(九) 其他有關本局業務管理及房地產管理事項。

三、出納科：

(一) 有關本局出納業務之規劃事項。

(二) 有關本局事務性費用及財務之收支與單據報銷事項。

(三) 有關本局員工薪津發放及代扣稅款業務事項。

(四) 有關本局營繕工程及購置財務之押標金收退、保險業務事項。

(五) 有關本局零用金之支付核銷事項。

(六) 其他有關本局出納事項。

1人事室分科及職掌如下：

一、第一科：

2有關人事業務工作計畫、報告之編擬事項。

3有關人事規章之研擬、修正及解釋事項。

4有關組織編制、職位列等、辦事細則等事項。

5有關分層負責逐級授權之研擬事項。

6有關考試分發、任免遷調、核薪事項。

7有關人事人員管理、綜合性人事規章事項。

8有關專長審評及人才儲備事項。

9有關人事業務研究發展事項。

10有關請調服務地區與進用身心障礙者之執行及監督事項。

11有關職員名章之核發事項。

二、第二科：

12

1會計室分科及職掌如下：

一、歲計科：

(一) 有關預概算編報事項。

(二) 有關營業預算之籌劃、編擬與審議事項。

(三) 有關資金調度及預算執行與控制之會核事項。

(四) 有關分期實施計畫及收支估計之編報事項。

(五) 有關預算法案之擬辦事項。

(六) 其他有關歲計事項。

二、會計科：

(一) 有關會計制度之研擬、修訂事項。

(二) 有關會計報告之編製、審核與分析事項。

(三) 有關支票會簽及庫存現金、票據、銀行往來、有價證券、契據、押

2品及保管品等財務處理手續之檢查事項。

(四) 有關本局資產購置、定製、營繕、變賣、交換、報廢財物之招標、

3比價、議價、驗收等監辦事項。

(五) 有關營業決算之編製、分析與建議事項。

(六) 有關所屬單位會計事務之監督輔導事項。

(七) 其他有關會計事項。

三、統計科：

(一) 有關統計工作計畫之擬訂事項。

(二) 有關統計資料之蒐集、整理、分析、編製事項。

(三) 有關統計資料之管理、資料檔之建立、保管、提供事項。

(四) 有關統計期刊、統計手冊編製出版事項。

(五) 有關所屬各分局統計業務之彙辦及監管事項。

(六) 其他有關統計事項。

政風室之職掌如下：

一、有關政風業務綜合規劃事項。

二、有關政風法令之擬訂、宣導事項。

三、有關員工貪瀆不法之預防、發掘及處理檢舉事項。

四、有關政風興革建議事項。

五、有關政風獎懲建議事項。

六、有關公務機密維護、機關設施暨首長安全防護等事項。

七、有關機關首長及上級政風機構交辦事項。

八、有關本室所屬政風人員之人事管理事項。

九、受理本機關公職人員財產申報及審核作業等事項。

十、其他有關政風事項。

1保險安全準備管理委員會依照本局保險安全準備管理委員會設置辦法之規

2定，監理保險安全準備之管理及運用事項。

1醫療服務審查委員會依照本局醫療服務審查委員會設置辦法之規定，掌理

2醫療服務審查事項。

1分局承保組設承保課，其職掌如下：

一、有關投保單位成立、變更、暫停及註銷之受理事項。

二、有關保險對象加保、退保、轉保、停保、復保之受理事項。

三、有關投保金額調整及身分資料變更之受理事項。

四、有關保險憑證核發之管理事項。

五、有關保險費之核計、收繳事項。

六、有關保險費之銷帳、退費事項。

七、有關滯納金、利息之核計、收繳事項。

八、有關滯納金、利息之銷帳、退費事項。

九、有關輔導投保單位及保險對象辦理投保作業之事項。

十、有關投保單位、保險對象、投保金額之查核事項。

十一、有關承保罰鍰之處理事項。

十二、有關保險費、滯納金、利息及罰鍰之催收及強制執行事項。

十三、協助辦理醫療費用訴追作業及醫事服務機構罰鍰強制執行案件之委

2任律師事項。

十四、有關欠費債權憑證之保管事項。

十五、有關欠費呆帳之處理事項。

十六、其他有關承保業務事項。

（刪除）

1分局醫務管理組分課及職掌如下：

一、醫務行政課：

2有關受理醫事服務機構申請特約及審查事項。

3有關特約醫事服務機構之輔導及管理事項。

4有關醫事服務機構基本資料及異常資料之建檔、更新、維護事項。

5有關事前審查案件事項。

6有關過度利用醫療及長期住院之個案輔導管理及轉介事項。

7有關醫療支付標準及藥價基準資料蒐集事項。

8有關藥材價格、跨表核定之事項。

9其他有關醫務行政事項。

二、醫務查核課：

10有關保險醫事服務機構之查核事項。

11有關檢舉違規案件之訪查事項。

12

1分局門診費用組設門診費用課，其職掌如下：

一、有關門診 (含預防保健、居家照護及特約藥局) 醫療費用之受理事項

2。

二、有關門診醫療申報資料不全之補正及通知改善事項。

三、有關門診醫療費用受理案件之分案及結案歸檔事項。

四、有關辦理門診醫療費用暫付作業事項。

五、有關門診醫療費用 (含預防保健、居家照護及特約藥局) 之審查核算

3事項。

六、有關門診醫療費用申復案件之審查核算事項。

七、有關門診檔案分析異常資料之通報事項。

八、有關門診醫療費用爭議案件之處理事項。

九、有關就醫自墊門診醫療費用核退事項。

十、有關地區醫療服務審查分組之業務連繫事項。

十一、有關代辦醫療業務相關費用之收回事項。

十二、有關醫療費用及醫事服務機構罰鍰之催收、訴追及強制執行資料之

4提供、出庭答辯、債權憑證保管及呆帳處理事項。

十三、法院扣押醫療費用案件配合事項。

十四、其他有關門診受理、審核事項。

1分局住院費用組設住院費用課，其職掌如下：

一、有關住院通知之受理事項。

二、有關住院醫療費用之受理事項。

三、有關住院醫療申報資料不全之補正及通知改善事項。

四、有關住院醫療費用受理案件之分案及結案歸檔事項。

五、有關住院醫療費用暫付作業事項。

六、有關住院診療費用之審查核算事項。

七、有關住院醫療費用申復案件之審查核算事項。

八、有關辦理就醫自墊住院醫療費用核退事項。

九、有關辦理住院費用部分負擔最高限額之核退事項。

十、有關住院檔案分析異常資料之通報事項。

十一、有關住院醫療費用爭議案件之處理事項。

十二、有關地區醫療服務審查分組之業務連繫事項。

十三、有關醫療費用及醫事服務機構罰鍰之催收、訴追及強制執行資料之

2提供、出庭答辯、債權憑證保管及呆帳處理事項。

十四、法院扣押醫療費用案件配合事項。

十五、其他有關住院受理、審核事項。

分局資訊室分課及職掌如下：

一、操作管理課：

(一) 有關電腦主機與其週邊設備之操作、管理、維護及故障處理事項。

(二) 有關分局各單位使用電腦設備之監督管理事項。

(三) 有關電腦機房、設備與環境之安全管理事項。

(四) 有關電腦媒體檔案之管理事項。

(五) 其他與電腦操作有關事項。

二、系統工程課：

(一) 有關分局電腦設備之規劃、租購、安裝及執行事項。

(二) 有關電腦設備之使用效率評估、分析及調整事項。

(三) 有關分局電腦使用者、程式館及資料庫等管理事項。

(四) 有關資訊硬體及系統軟體問題之解決處理事項。

(五) 其他有關電腦系統工程事項。

三、作業管制課：

(一) 有關電腦批次作業之控制、上機申請排程及管理事項。

(二) 有關電腦輸出報表核對、整理及分送各部門事項。

(三) 有關提供分局各單位統計資料及相關電腦資訊事項。

(四) 有關與外單位資料交換之管制事項。

(五) 有關電腦資訊作業材料之控制、管理事項。

(六) 其他有關電腦資訊作業管制事項。

1分局秘書室分課及職掌如下：

一、文書課：

2有關分局文件之收發、承轉及公文交換等事項。

3有關分局文書之繕打、校對、製版、印刷事項。

4有關分局檔案歸檔存放及調閱事項。

5有關分局檔案保管、銷燬及管理事項。

6有關分局綜合業務彙總事項。

7其他有關分局文書業務及檔案事項。

二、事務課：

8有關分局警衛 (工) 、工友、技工、駕駛及車輛之管理事項。

9有關分局辦公用品、器具設備之購置、核發及維修管理事項。

10有關分局房舍之修繕及管理事項。

11有關分局事務性費用及財物之收支與單據報銷事項。

12

分局人事室之職掌如下：

一、有關分局職務說明書、綜合性人事規章事項。

二、有關分局考試、分發、任免、遷調事項。

三、有關分局人員升遷考評之事項。

四、有關分局人事業務工作計畫與報告及制定工作標準事項。

五、有關分局人事人員管理、綜合性人事規章及研究發展事項。

六、有關分局工作簡化事項。

七、有關分局職員訓練、進修、考察及出國事項。

八、有關分局職員考核、獎懲及考績事項。

九、有關分局職員差勤管理事項。

十、有關分局糾舉、彈劾、懲戒、控告、停 (復) 職案件。

十一、有關分局交接及宣誓事項。

十二、有關分局集會之籌劃事項。

十三、有關分局職員待遇及福利事項。

十四、有關分局職員退休、撫卹、資遣事項。

十五、有關分局職員保險、福利互助、文康活動事項。

十六、有關分局職員服務證明申請事項。

十七、有關分局人事資料管理及統計分析事項。

1分局會計室分課及職掌如下：

一、歲計課：

(一) 有關分局預算及預算分配之籌劃編製事項。

(二) 有關分局財產增減之審核及統制帳之登記事項。

(三) 有關分局預概算資料之蒐集事項。

(四) 有關分局統計資料之蒐集、分析及編報事項。

(五) 其他有關分局預算、統計事項。

二、會計課：

(一) 有關分局會計憑證之審核、編製及送審事項。

(二) 有關分局會計憑證之登記、會計報告之編製事項。

(三) 有關營繕工程及購置、定製、變賣財物之招標、比價、議價、驗收

2等監辦事項。

(四) 有關分局支票之會簽、庫存現金、票據、銀行存款之查點事項。

(五) 有關分局決算之彙核及編製事項。

(六) 其他有關分局會計事項。

分局政風室之職掌如下：

一、有關分局政風業務綜合規劃事項。

二、有關分局政風法令之擬訂、宣導事項。

三、有關分局員工貪瀆不法之預防、發掘及處理檢舉事項。

四、有關分局政風興革建議事項。

五、有關分局政風獎懲建議事項。

六、有關分局公務機密維護、機關設施暨首長安全防護等事項。

七、有關機關首長及上級政風機構交辦事項。

八、受理本機關公職人員財產申報及審核作業等事項。

九、其他有關分局政風事項。

1分局因規模及業務需要，得調整組、室及課數如下：

一、台北分局承保組得分設一、二組，承保課得分為第一課至第十課；門

2診費用課、住院費用課各得分為第一課至第五課。

二、北區分局承保組得分設一、二組，承保課得分為第一課至第七課；門

3診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。

三、中區分局承保組得分設一、二組，承保課得分為第一課至第八課；門

4診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。

四、南區分局承保組得分設一、二組，承保課得分為第一課至第八課；門

5診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。

五、高屏分局承保組得分設一、二組，承保課得分為第一課至第八課；門

6診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。

六、東區分局有關政風業務事項由本局政風室辦理；有關人事業務事項，

7置人事管理員；門診費用組及住院費用組合併為醫療費用組；各組、

8室均不分課。

1本局處理事務，實施分層負責制度，逐層授權決定，有關本局及分局權責

2劃分表、本局及聯合門診中心權責劃分表由本局另訂之。

1各單位處理事務，其內部意見不同時，由單位主管決定之；涉及其他單位

2職掌者，應會商解決之；各單位意見不同時，陳由總經理、副總經理核定

3之。

1本局人員因事不能執行職務或請假時，應依規定指定或委託適當人員代理

2，代理人就代理職務負其責任。

1本局局務會議每月召開一次，由總經理主持，副總經理、主任秘書、經理

2、主任、研究員參加，並得指定其他有關人員列席。必要時得召開臨時會

3議。

本局業務會報不定期召開，由總經理主持，指定有關主管參加。

本局各單位得視業務需要，隨時召開業務會議。

本細則自發布日施行。