醫療機構執行感染管制措施及查核辦法

本辦法依傳染病防治法（以下簡稱本法）第三十二條第二項規定訂定之。

醫療機構應執行之感染管制措施如下：

一、依醫療法規定申請設置之綜合醫院、醫院、慢性醫院、精神科醫院及經中央主管機關指定之醫療機構：依本辦法所定之措施為之。

二、其他醫療機構：依第八條至第十四條所定之措施為之。

醫療機構應設立感染管制會（以下簡稱感管會），由醫療機構主管或副主管擔任召集人，負責機構內感染管制政策擬定及督導事宜，定期召開相關會議並留有紀錄備查。

醫療機構應設立感染管制業務專責單位，設置固定辦公空間，明定組織圖與職責分工，並置有依醫療機構設置標準所定之感染管制人員，負責推行感染管制相關事務，定期召開相關會議並留有紀錄備查。

1醫療機構應建置疑似醫療照護相關感染個案、群聚或群突發事件之監測、處理機制，將監測資料製作相關年報與月報留存及提報感管會，並依主管機關之規定通報。

2前項處理機制，應包括院內群突發事件發生之標準作業流程及因應異常狀況之作業規範，並應定期演習訓練之。

3醫療機構於發生感染群聚或群突發事件時，應作成調查處理報告，向感管會說明改善計畫及建檔，追蹤至事件結束。必要時，得請求主管機關協助。

1醫療機構對抗生素使用之監測、審查、稽核及藥敏試驗等事項，應建立管理機制，由接受感染症醫學訓練之專科醫師或感染管制專責醫師負責，並派藥師、醫事檢驗師或其他醫師協助。

2抗生素使用及抗藥性細菌比率之情形，應定期向感管會報告，並依主管機關之規定通報；對於未合理使用抗生素及抗藥性比率異常之情形，應研擬改善計畫，追蹤執行成效，並定期向感管會報告。

1醫療機構應依主管機關規定，並參考相關指引及實證研究等文件，對於特定抗藥性細菌訂定感染管制標準作業程序及防護措施，並視需要定期更新。

2對於可能感染特定抗藥性細菌等高風險病人就醫住院時，應強化監測工作，落實執行前項標準作業程序與措施；在兼顧病人隱私之情形下，於其病歷、病床周遭建立標示，提醒醫療照護工作人員採取適當之防護措施。

醫療機構應訂定洗手標準作業程序，並有充足且適當之洗手設備與管控及查核機制。門診、急診、檢驗或其他檢查部門、一般病房、隔離病房或特殊單位等之相關設備，均應符合中央主管機關之規定。

醫療機構應訂定醫療相關感染管制標準作業程序，確實執行並視需要定期更新。

醫療機構對於照護環境設施、衛材、器械、儀器面板等，應定期清潔並確實消毒。

醫療機構應宣導手部衛生、咳嗽禮儀及適當配戴口罩等，並於明顯處所張貼標示；醫療人員於診療過程中應適時提醒及提供相關防治訊息之衛教服務。

1醫療機構應訂有員工保健計畫，提供預防接種、體溫監測及胸部 X 光等必要之檢查或防疫措施；並視疫病防治需要，瞭解員工健康狀況，配合提供必要措施。

2醫療機構應訂定員工暴露病人血液、體液及尖銳物品扎傷事件之預防、追蹤及處置標準作業程序。

1醫療機構應訂有員工感染管制之教育訓練計畫，定期並持續辦理防範機構內工作人員感染之教育訓練及技術輔導。

2前項教育訓練及技術輔導對象，應包括所有在機構內執行業務之人員。

醫療機構應訂有因應大流行或疑似大流行之虞感染事件之應變計畫，其內容應包含適當規劃病人就診動線，研擬醫護人員個人防護裝備（PPE）及其穿脫程序、不明原因發燒病人處理、傳染病個案隔離與接觸追蹤及廢棄物處理動線等標準作業程序。

1醫療機構應訂定防範感染相關防護裝備之物資管理計畫。

2前項防護裝備之物資，應儲備適當之安全存量。

1主管機關查核醫療機構執行感染管制措施之範圍如下：

一、感染管制組織架構及人力配置。

二、醫療照護相關感染預防、監測、通報、調查及處理機制。

三、抗生素抗藥性管制措施。

四、配合主管機關對傳染病進行預防、監測、通報、調查、演習及處理措施。

五、員工保護措施。

六、提供安全、乾淨、合宜之照護環境。

七、醫院感染管制及傳染病教育訓練。

2前項查核範圍之細項及評分基準，由中央主管機關公告之。

3前項查核發現有缺失時，主管機關應令其限期改善；屆期未改善者，應依本法相關規定處罰。

1地方主管機關應定期查核轄區內醫療機構執行感染管制措施之作業情形；必要時，中央主管機關得派員協助或進行查核。

2前項地方主管機關查核，至少每二年辦理一次；必要時，得增減之。

主管機關實施前條查核時，得邀請相關機關代表或專家學者參加。

主管機關實施查核時，查核人員應主動出示足資證明身分之證件，並將查核事由及種類，以書面告知查核對象。

本辦法自發布日施行。