全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法

本辦法依全民健康保險法第六十三條第四項規定訂定之。

保險人得依醫療給付費用總額部門，就其醫療服務審查業務，分別委託專業機構、團體辦理。

保險人應與受委託專業機構、團體簽訂委託契約。

受委託專業機構、團體辦理醫療服務審查業務，涉及公權力行使時，應由保險人為之。

醫療服務審查業務委託辦理之項目如下：

一、擔任審查業務醫藥專家（以下稱醫藥專家）之遴聘及管理。

二、對於全民健康保險醫事服務機構（以下稱保險醫事服務機構）辦理本保險醫療服務之審查業務。

三、審查業務品質之管理及提升。

四、保險人指定項目之審查。

五、保險人審查業務所需之專業諮詢。

六、保險醫事服務機構對審查作業之申訴及處理機制之建立。

七、醫療服務審查方法及規範之研擬。

八、審查業務所需之保險醫事服務機構輔導及訪查作業。

九、審查決定之爭議審議、訴願及訴訟案件，其出席、出庭之協助答辯及書面答辯撰擬。

委託期間、委託費用、各期支付方式及條件，應於委託契約中明定。

受委託專業機構、團體，應具備下列資格或條件：

一、依人民團體法規定，經中央目的事業主管機關許可設立與醫療業務相關之職業團體或社會團體，或經主管機關許可設立之衛生財團法人。

二、協調整合保險醫事服務機構及相關專業團體之能力。

三、履行委託事項及其品質管控之能力。

保險人應以公開招標方式，辦理委託事項。

保險人應公布受委託專業機構、團體名稱、委託事項、經費及期間。

保險人於委託期間，因政策變更，受委託專業機構、團體繼續履行不符公共利益者，得報經主管機關核准，終止部分或全部契約，並補償受委託專業機構、團體所受之損害。但不包括所失利益。

受委託專業機構、團體或保險人於委託期間內，因天災或事變等不可抗力或非可歸責之事由，致未能依時履約者，得展延履約期限；不能履約者，得免除契約責任，保險人並得終止契約。

受委託專業機構、團體應成立醫療服務審查專責單位，並依保險人所屬分區，組成審查分支單位，履行委託事項。

受委託專業機構、團體應擬訂醫藥專家遴聘原則，經保險人核定後，始得遴聘。

受委託專業機構、團體應擬訂保險醫事服務機構輔導方案，經保險人核定後，辦理輔導業務。

受委託專業機構、團體得依全民健康保險相關法規、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，擬訂專業審查基準，經保險人核定後，辦理本辦法之委託事項。

1保險人應監督受委託專業機構、團體履行委託事項之品質及效率；其監督項目如下：

一、審核受委託專業機構、團體研擬之醫療服務審查方法及規範。

二、監測及輔導受委託專業機構、團體之審查品質。

三、審查受委託專業機構、團體之履行報告。

2前項監督，得採書面審查、實地審查、會議審查、意見調查或請受委託專業機構、團體進行專案報告等方式為之。

保險人發現受委託專業機構、團體有應改善事項者，得請受委託專業機構、團體提出說明，並通知限期改善；屆期未改善或情節重大者，保險人得終止契約之部分或全部。

受委託專業機構、團體履行委託事項有違失或洩漏職務上之機密，致保險人受損害或侵害第三人權益者，應負相關法律之責。

本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。