農民健康保險及農民職業災害保險爭議事項審議辦法

本辦法依農民健康保險條例第四條第三項及第四十四條之二第二項準用第四條第三項規定訂定之。

投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人及保險利害關係人（以下均稱申請人）對保險人下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：

一、有關被保險人、受益人資格及投保事項。

二、有關保險費或滯納金事項。

三、有關保險給付事項。

四、有關職業傷病事項。

五、有關身心障礙等級事項。

六、其他有關保險權益事項。

1申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之翌日起六十日內，填具農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議申請書（如附表，以下簡稱審議申請書）一式二份，並檢附保險人原核定函影本及其他有關證件，經由保險人向農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會（以下簡稱農監會）申請審議。其因不可歸責於申請人之事由致遲誤期間者，應自其原因消滅之翌日起三十日內，以書面敘明遲誤原因，申請審議。

2審議之申請，以收受審議申請書之日期為準。但以郵遞方式申請者，以原寄郵局之郵戳為準。

3申請人在第一項所定期間內，向保險人或農監會表示不服者，視為已在法定期間內申請審議，並應於三十日內補送審議申請書。

4申請人向農監會申請審議者，農監會應將審議申請書移送保險人依第五條第一項規定辦理。

審議申請書應載明下列事項，由申請人簽名或蓋章：

一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。申請人為投保單位者，其名稱、地址及負責人姓名。

二、收受或知悉保險人原核定之年月日。

三、申請審議之請求事項。

四、申請審議之事實及理由。

五、證據。其為文書者，應填具繕本或影本。

六、年、月、日。

1保險人收到審議申請書後，應先行審查原核定是否合法妥當，其認為申請審議有理由者，得重新核定，並應通知申請人及副知農監會。

2保險人未依申請人之請求撤銷或變更原核定者，應於收到審議申請書之翌日起二個月內提出意見書連同審議申請書及其他必要案卷，一併檢送農監會，並將意見書副知申請人。

投保單位得依所屬被保險人、受益人及支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續。但不得違背其意思。

申請人申請審議後於審定書送達前得撤回之。但撤回後，不得就同一爭議之事實再申請審議。

1審議申請書不符法定程式而可補正者，農監會應通知申請人於收到通知之翌日起二十日內補正。

2前項補正如有正當理由，得於期間屆滿前申請延期。

1農監會為審議農民健康保險及農民職業災害保險爭議事件，設農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會（以下簡稱審議會），置委員十三人至十五人，其名額分配如下：

一、爭議審議組組長為當然委員並為召集人。

二、社會保險、保險學、社會福利、農業領域之專家或曾任大學教授前開課程之助理教授以上職務三年以上者四人或五人。

三、曾任司法官、律師、簡任公務人員辦理法制業務三年以上者或法學助理教授以上職務三年以上者二人或三人。

四、曾任大學醫學院助理教授以上、區域醫院以上醫院主治醫師職務三年以上者三人。

五、現任中央、直轄市及縣（市）農民健康保險及農民職業災害保險主管機關科級主管以上者三人。

2前項委員任期二年，為無給職，由中央主管機關遴聘（派）之，期滿得續聘（派）。第一款及第五款委員應隨其本職異動而更替。

審議會以一個月開會一次為原則，必要時得舉行臨時會議，均由召集人擔任主席；召集人因故不能主持會議時，由審議會委員互推一人為主席。

1審議會會議須有二分之一以上委員出席；決議事項須經出席委員過半數同意行之，可否同數時，取決於主席。

2前項決議之表決以舉手方式為之，必要時得以無記名投票行之。

審議會開會時，審議會委員須親自出席，如不克親自出席，得提出書面意見，由主席於開會時代為報告，但不得代為表決。

1審議會開會時，得邀請保險人派員列席說明，必要時並得通知申請人及其他有關人員到場說明。

2前項人員於說明完畢時，應即離場。

審議會開會時，得邀請第十九條第一項後段規定之專家列席說明。

1農監會於收到保險人意見書後，應即連同審議申請書交付審議會審議。

2前項審議之決定，應自收到審議申請書之翌日起三個月內為之；必要時得延長一次，但不得逾二個月，並應通知申請人。

3前項期間，依第三條第三項規定補送審議申請書者，自補送之翌日起算，未補送者，自補送期間屆滿之翌日起算；其依第八條規定通知補正者，自補正之翌日起算，未補正者，自補正期間屆滿之翌日起算；申請人於審議期間續補具理由者，自收受最後補具理由之翌日起算。

1爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：

一、審議申請書不合法定程式不能補正，或經通知限期補正，屆期未補正或補正未完全。

二、申請審議逾第三條第一項所定期間。

三、申請人不符合第二條規定。

四、申請人不符合第六條規定，經通知限期補正，屆期未補正。

五、原核定已不存在。

六、對已審定或已撤回之爭議案件重行申請審議。

七、對於非行政處分或非第二條所定事項申請審議。

2依前項第一款或第二款規定而為不受理審定者，如原核定確屬違法或不當時，保險人或中央主管機關得依職權撤銷或變更之。

審議之決定須以其他法律關係是否成立為準據者，於該法律關係尚未確定時，得依職權或申請人之申請暫停審議程序之進行，並通知申請人。

1申請人死亡者，由其繼承人或其他依法得繼受原核定所涉權利或利益之人，承受其申請審議。

2依前項規定承受申請審議者，應於事實發生之日起三十日內，向農監會檢送因死亡繼受權利之證明文件。

1爭議案件依其性質由農監會爭議審議組簽註初步意見或審議會委員提出初步審查意見；必要時得送請專家審查、鑑定後，提審議會審議。

2前項審查或鑑定得酌給審查或鑑定費用。

1審議會對於爭議案件，認為有複檢被保險人傷病或身心障礙程度之必要時，得指定醫院之專科醫師予以複檢。被保險人如無正當理由不得拒絕複檢。

2前項複檢所需費用，由保險人負擔。

1申請審議無理由者，審議會應以審定駁回之。

2保險人原核定所憑理由雖屬不當，而以其他理由認為正當者，應以申請審議為無理由。

3申請審議有理由者，審議會應以審定撤銷保險人原核定之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更之審定或發回保險人另為核定。但於申請人表示不服之範圍內，不得為更不利益之審定或核定。

1農監會應將審議結果作成審定書，並於審定之翌日起十五日內分別送達申請人及保險人。

2保險人對於前項審定結果應於審定書送達之翌日起十五日內執行之。

1審定書應載明下列事項：

一、申請人姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。申請人為投保單位者，其名稱、地址及負責人姓名。

二、有委任或法定代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。

三、主文、事實及理由。其係不受理審定者，得不記載事實。

四、審定機關及其首長。

五、年、月、日。

2審定書應附記不服審定之救濟方法、期間及其受理機關。

1本辦法自中華民國一百零七年十一月一日施行。

2本辦法修正條文自發布日施行。